根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）等文件要求，为提高医保基金使用效率，充分发挥医保战略性购买作用，推动基本医保定点医药机构资源合理配置、科学规划，更好满足人民群众医药服务需求，赋能医药机构健康发展，结合我省实际，制定本实施方案。

  一、总体要求

  （一）工作目标

  通过编制并不断优化基本医保定点医药机构资源配置规划（以下简称医保资源规划），形成总量控制、布局合理、结构科学的新格局，与新时代人民群众基本医疗需求相适应，与医保基金购买能力相匹配，更好保障人民群众健康权益。

  （二）基本原则

  1.坚持因地制宜。充分考虑人口结构、经济发展水平、区域定位及战略发展、医保基金承受能力、疾病谱情况、医药服务需求、医疗资源分布现状等因素，科学合理编制医保资源规划，推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。

  2.坚持动态调整。以人民健康需求为导向，坚持基本医保保基本的功能定位，在保障参保人员基本医疗需求、确保医保基金安全稳健运行基础上，动态调整定点医药机构总量和结构，更好匹配定点医药机构发展需求。

  3.坚持分级管理。合理规划不同等级、不同类型定点医药机构布局，有效调节门诊与住院、治疗与康复护理等床位数比例，推进一级以下定点医药机构医保门诊结算分级管理，统筹配置普通定点零售药店、门诊统筹和“双通道”定点零售药店等。

  4.坚持公开透明。医保资源规划的编制和实施坚持专家论证、公开透明原则，主动接受社会监督；广泛征求意见，并认真听取和吸纳各方面意见，确保规划的科学性、公平性和合理性。

  二、主要任务

  通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置，满足参保群众多层次、多样化医药服务需求，助推定点医药机构高质量发展。

  （一）摸清定点医药机构资源供需底数

  开展底数摸排，各市医保部门要主动与卫生健康、药品监督等部门对接，推进部门间数据共享，准确掌握本地区医药机构数量、提供医保服务情况、医保基金收支规模；全面摸清人口情况、年龄结构、收入支出等经济社会发展宏观指标；掌握患者就诊住院情况，包括住院率、两周就诊率、平均住院率、域外就诊人数等医疗服务需求，医疗机构床位数、医护人员数量等情况。分级分类梳理定点医药机构情况，为医保资源规划提供数据支撑。

  （二）明确定点医药机构资源配置总体规模

  综合考虑人口数量、密度、分布、年龄结构、就医习惯、患病率、疾病谱等因素，动态分析本地区定点医疗机构床位数、医护人员数量、药店数量等医保服务供给能力，各市可参考附件中的有关测算公式，结合实际合理确定本地区定点医药机构资源配置总量。

  （三）确定定点医药机构资源配置结构标准

  结合区域医疗服务需求和配置总量，全面分析医疗机构等级、专科优势类别、床位数、医务人员数量等，综合考虑城市规模、新型城镇化发展趋势、基层医疗卫生机构便民度、分级诊疗情况、医保筹资等因素，充分参考借鉴卫生健康部门相关规划标准，科学确定定点医药机构配置的结构标准。支持医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理院和康复医院。各市要依据现有定点分布情况、群众就医购药需求、服务人口规模等，按照“15分钟医保服务圈”原则合理配置定点医药机构。

  原则上，服务半径800米范围内不配置同类型或同等级的定点医疗机构，符合我省医疗机构区域设置规划且承担公共卫生服务职能的基层医疗机构，可不受服务半径的限制。区域内千人床位数达到本地区域卫生规划标准的，原则上定点医疗机构数量只减不增。定点零售药店的配置数量须与常住人口分布、人口密度等相匹配，各市结合实际，基于合理布局、便利群众原则，城市建成区服务半径800米范围内可以纳入1-3家定点零售药店，人口密集区域可以适当增加定点零售药店数量。

  （四）制定定点医药机构资源规划程序

  1.测算资源配置总量和结构

  各市医保行政部门负责组织开展本区域内定点医药机构资源配置测算工作，可参照《辽宁省基本医保定点医药资源配置测算参考》（附件），会商相关部门制定具体测算方案。根据掌握的区域内定点医药机构资源供需底数，按照资源配置总量和结构标准，测算形成定点医药机构资源区域配置总量和结构。

  2.比对现有资源状况

  将现有定点医药机构资源(实际值)与资源配置测算结果(测算值)、区域卫生规划(目标值)进行比对分析，确定是否能够满足医药服务需求或是否存在资源缺口，明确区域内各类型定点医药机构资源的调整方向。有条件的地区可通过信息化手段开发资源管理工具，对资源分配和使用进行优化。

  3.组织专家论证

  建立医保资源规划专家论证制度，组织发展改革、卫生健康、市场监管、财政、城市规划等领域专家对医保资源规划确定的区域、类型、总量目标进行论证，根据专家论证意见修改完善规划。

  4.确定规划目标

  各市医保部门要结合专家论证意见，经充分研究后商相关部门形成本区域中长期规划和年度定点医药机构资源配置目标，作为一定时期内定点管理的依据和参考。

  （五）建立定点医药机构资源管理机制

  各市医保行政部门要组建医保资源管理工作组，研究设定启动触发条件，按照医保资源规划要求，进一步加强定点医药机构的协议履行、医保基金使用、医药服务行为的管理，探索形成动态、统筹、协同的医保资源管理机制。

  当测算值>目标值和实际值时，以优化增量为主，要细化申报条件，及时将符合条件的定点医药机构纳入定点管理。

  当测算值< 目标值和实际值时，以优化存量为主，要强化日常管理，引导富余床位向康复、护理等转型，支持定点医疗机构差异化发展，合理配置床位资源。

  当测算值介于目标值和实际值之间，各市可结合地方实际探索同步优化增量和优化存量的综合性措施。

  三、组织实施

  （一）时间安排

  按照“试点先行、逐步推开”原则，确定沈阳、大连2市先行试点，其他市要在2026年启动医保资源规划相关工作，确保在“十五五”期间，全省全面完成医保资源规划工作。

  （二）工作要求

  医保资源规划是促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理的重要抓手，也是合理配置资源，增进改革协同的重要举措。各市要统一思想，充分认识开展医保资源规划对推动破解地方医疗资源与实际需求错配、医疗机构盲目扩张等问题，促进医药机构健康发展，维护医保基金安全的重要意义。要积极争取当地政府及相关部门支持，开展医保资源规划的流程化、制度化、信息化探索，最大程度取得医药机构的理解。密切关注规划实施进度，通畅意见反馈渠道，及时发现、协调、解决规划实施中存在的问题。阶段性开展效果评价，加强第三方论证评估。严格规范操作流程，做到公平公正，确保规划管理全过程公开透明，接受社会监督。各市要进一步细化完善本地区医保资源规划有关规定及要求，做好宣传解读引导，确保工作取得实效。各市在规划制定实施中遇有重大问题，请及时按流程报告。如遇国家政策调整，按新规定执行。