各市医疗保障局：

  为持续深化全省医保支付方式改革，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）等文件精神，结合我省实际，现就开展职工医保门诊支付方式改革有关事项通知如下：

  一、总体要求

  为提高医保基金使用效率、提升医疗机构服务质效、保障参保人员合法权益，在全省推进职工医保门诊支付方式改革，建立健全符合门诊实际的支付机制。改革按照“总额控制、单元付费、系统管理、完善机制”的原则，采取“选定方式、模拟测试、实际付费、扩大范围”的路径，结合本地实际，选择总额预付、按病种、按服务单元、按人头等方式推进。全省用3年左右时间，实现所有统筹区门诊医保支付方式改革全覆盖。

  二、工作任务

  （一）科学编制门诊预算。严格执行医保预算管理规定，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制普通门诊基本医保统筹基金支出总额预算（以下简称门诊基金支出预算）。鼓励各统筹区综合考虑定点医疗机构服务特点、定点医药机构区域规划等，分级分类制定门诊基金支出预算，着重做好各定点医疗机构基金总额控制，可将门诊项目、病种等付费单元，转换为一定的权重或点数，细化分解至各定点医疗机构。年度门诊基金支出预算确定后，要通过医保数据定向发布等方式向定点医疗机构公布。

  （二）扎实提升编码数据质量。定点医疗机构要按照《国家卫生健康委办公厅关于印发门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）的通知》（国卫办医政发〔2024〕16号）要求，强化门诊病案质量控制，持续提升门诊病历诊断的完整性和准确性。鼓励使用医疗保障门诊诊疗国际分类（ICPC）字典库，持续推进门诊电子病历的标准化和规范化。各统筹区医保经办机构要指导定点医疗机构规范使用、及时上传医保信息业务编码、准确填报门诊病历信息，为门诊医保支付方式改革夯实数据基础。

  （三）合理设置核心要素。在门诊基金支出预算框架下，根据医保管理要求和医疗服务实际需要，以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和科学测算，合理确定医保门诊付费单元和具体支付方式。除门诊诊查费、价格较高的医保谈判药品、高值药品、高值医用耗材和血液制品外，包括中药饮片在内的门诊医疗费用，原则上均应纳入付费单元实施打包付费。根据医保基金运行实际，优先采用预付费模式下的固定权重费率，不得简单“一刀切”将所有门诊病例纳入浮动费率法或点数法支付范围。充分考虑各定点医疗机构间门诊患者疾病严重程度差异、医疗技术水平、医疗资源消耗等因素，科学设定不同医疗机构的费率和系数，鼓励支持医疗机构收治疑难重症患者，合理使用医疗资源，积极开展新技术。

  （四）系统完善门诊支付政策。逐步建立完善以病种、权重、费率、系数等为核心的门诊支付政策体系并动态调整。合理确定普通门诊统筹风险调节金预留比例，建立完善月度结算办法、年度清算规则和高低倍率病例认定标准，确保门诊年度合规医疗费用总体支付率控制在合理区间，支付政策适当向地方政府重点支持发展的定点医疗机构或优势重点科室倾斜。建立“结余留用”机制，通过正向激励引导促进定点医疗机构控制成本，减轻参保人员医疗费用负担。

  （五）探索建立门诊支付配套机制。鼓励各统筹区建立门诊预付金制度，对符合条件的定点医疗机构预付1个月左右预付金，推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。探索建立门诊特例单议机制，对费用明显超出门诊支付标准的病例，采用信息化、智能化手段遴选与审核，符合规定的可按项目付费等方式结算，特例单议金额原则上不超过本统筹区年度门诊基金支出预算的5%。开展门诊协商谈判，各统筹区医保经办机构要与定点医疗机构就门诊付费总额、权重、分值、系数等内容进行充分沟通、协商一致。对儿科病例、中医优势病种、适宜在门诊开展且能有效减少患者住院的手术操作等，可通过谈判协商确定具体支付办法，适当提高医保支付标准。

  （六）持续开展门诊基金运行监测。加强对门诊医保支付方式改革运行成效的监测评估，各统筹区要按季度或月度分析门诊医疗费用、医保基金支付情况，结合基金收支状况动态调整完善门诊支付政策。建立完善医保门诊信息系统、医保服务协议及考核办法，研究开发门诊支付智能审核系统，强化对推诿患者、转嫁费用、分解诊疗、过度检查、大处方等违规行为的监管力度。

  三、保障措施

  （一）加强组织领导。在沈阳、大连先行先试基础上，其他统筹区应积极创造条件，于2026年启动职工医保门诊支付方式改革。要成立改革工作小组，由主要领导统筹改革安排和部署实施，组织医疗、医保等领域专家研究制定改革实施方案，在启动前需报省医保局备案。

  （二）有序推进改革。已启动改革的统筹区，要系统总结改革经验，持续优化完善门诊支付政策。尚未启动的统筹区，要扎实开展调查研究、医保基金运行分析、支付方式选择、医保信息系统开发及专业人才培养等前期准备工作，不断完善医保信息平台门诊支付功能。

  （三）抓好改革协同。各统筹区要充分调动定点医疗机构参与改革的积极性，引导定点医疗机构规范临床诊疗行为，做到因病施治、合理诊疗、合理收费。加强政策宣传解读，畅通意见收集反馈渠道，持续推进门诊和住院支付方式改革系统集成，促进医疗、医保和医药协同发展治理，持续提升改革质效。

  辽宁省医疗保障局

  2025年12月1日