近日，我省印发了《关于开展职工医保门诊支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕12号）（以下简称《通知》）。为便于各方面准确理解政策和做好地市执行，现就《通知》的出台背景、核心内涵与实施要点作如下解读。

  一、政策出台背景

  依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），我省现已全面建立了职工普通门诊统筹制度，广大参保职工普通门诊发生的合规医疗费用得到了医保报销。随着辽宁老龄化和城镇化以及医疗技术的发展，职工医保门诊医疗费用支出增速很快，对各市医保基金收支平衡带来了压力。为了规范门诊诊疗行为、维护医保基金安全，从而实现医保制度的可持续发展，我局主动作为，迎难而上，积极开展职工门诊支付方式改革，着手建立与门诊共济保障相适应的付费机制。在沈阳和大连开展门诊支付方式改革的基础上，我局经过深入调研，学习借鉴省内外相关经验，研究制定了《关于开展职工医保门诊支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕12号），作为全省职工门诊共济保障机制改革的重要组成部分，形成从待遇到支付的管理闭环，促进医疗机构主动加强费用管理，缓解医保日常门诊基金监管压力。

  二、改革路径方式

  辽宁省开展职工医保门诊支付方式改革，主要通过“选定支付方式、模拟运行、实际付费、扩大范围”进行渐进式的改革，选择总额预付、按病种、按服务单元、按人头等方式推进。全省计划用3年左右时间，在全省14个市全部启动职工门诊医保支付方式改革。改革的主要措施包括以下几方面：

  （一）科学编制门诊预算

  坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制普通门诊基本医保统筹基金支出总额预算。鼓励统筹区综合考虑定点医疗机构服务特点、定点医药机构区域规划等，分级分类制定门诊基金支出预算，着重做好各定点医疗机构基金总额控制。年度门诊基金支出预算确定后，要通过医保数据定向发布等方式向定点医疗机构公布，这样有利于推进预算的公开透明。

  （二）合理设置核心要素

  以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和科学测算，合理确定医保门诊付费单元和具体支付方式。逐步建立完善以病种、权重、费率、系数等为核心的门诊支付政策体系并动态调整。

  1.付费单元：除少数特例（门诊诊查费、价格较高的医保谈判药品、高值药品、高值医用耗材和血液制品外）外，全病种、全门诊医疗费用原则上均打包付费。

  2.支付标准：优先采用固定权重费率，旨在给予医疗机构稳定预期，避免浮动费率带来的不确定性。医疗机构在提供服务前就清楚可以获得多少补偿，便于其进行成本规划和内部管理。

  3.系数调整：科学设定系数，充分考虑不同医疗机构在疾病严重程度、技术难度等方面的差异，支持其收治疑难重症和开展新技术。

  4.结算清算：建立完善月度结算办法、年度清算规则和高低倍率病例认定标准，确保门诊年度合规医疗费用总体支付率控制在合理区间，支付政策适当向地方政府重点支持发展的定点医疗机构或优势重点科室倾斜。

  三、改革配套措施

  1.预付金：对于落实同级医疗机构医学检查检验结果互认的医疗机构，预付1个月左右预付金，增加医疗机构的现金流。

  2.特例单议：对费用明显超出门诊支付标准的病例，采用信息化、智能化手段遴选与审核，符合规定的可按项目付费等方式结算，特例单议金额原则上不超过本统筹区年度门诊基金支出预算的5%，确保了政策的灵活性，避免因门诊支付方式限制而影响危急重症救治。

  3.协商谈判：各统筹区医保经办机构要与定点医疗机构就门诊付费总额、权重、分值、系数等内容进行充分沟通、协商一致。对儿科病例、中医优势病种、适宜在门诊开展且能有效减少患者住院的手术操作等，可通过谈判协商确定具体支付办法，适当提高医保支付标准，体现了政策对弱势学科和高效诊疗方式的倾斜支持。

  4.门诊数据：医保部门要建立完善医保门诊信息系统，研究开发门诊支付智能审核系统。定点医疗机构要推进门诊电子病历的标准化和规范化，提升病案首页和医保编码数据质量。

  5.监测监管：研究开发门诊支付智能审核系统，利用智能审核系统，加强对违规行为的实时监控，特别是加强推诿患者、转嫁费用、分解诊疗、过度检查、大处方等违规行为的监管力度。

  四、辽宁改革特点

  （一）建立“预付费”为主导的支付体系。辽宁即将开展的门诊支付方式改革，与各地住院按病种付费采用点数法或者浮动费率的做法不同。众所周知，采用“点数法”或者浮动费率法，各级医疗机构都存在通过增加服务量来争夺不确定的医保基金池的行为。而采用预算优先和固定费率相结合的支付方式，对于医疗机构行为的引导作用更加正面。一方面，采用固定费率的预付费模式，促使医疗机构收入与服务量脱钩，而与诊疗效率和成本控制能力挂钩，能减少不合理诊疗、分解门诊等各种“冲量”问题；另一方面，激励医院主动控费，形成的“结余留用”机制，让医疗机构成为基金节约的受益者，从而主动规范行为、控制成本、提升效率。

  （二）实施范围全覆盖推动医药行业高质量发展。与外省多以基层机构或慢性病（如糖尿病）开展按人头付费不同，辽宁省门诊支付方式改革特点是“四个全覆盖”：全病种覆盖、覆盖全门诊类型、覆盖各等级医疗机构、覆盖门诊全部基金支出。辽宁门诊支付方式改革，不仅包括基层医疗机构，而且重点做好三级医疗机构、口腔和康复等医疗机构的支付；不仅覆盖各类门诊疾病，对于高血压和糖尿病等门诊慢性病，可以采用按人头付费。沈阳、大连等副省级城市，优先采用APG/OPG这类按病种（病组）付费方式，鼓励其他地市结合实际选择总额预付、按人头等方式，也可以探索其他的服务单元进行支付。同时参考住院按病种付费的经验，建立相关配套机制。这将是辽宁省内一项系统性、全域性的变革，利于规范医疗机构门诊诊疗行为，对于相关医药产业的营销方式也会带来影响。基于辽宁目前的基金收支情况，医药行业需要推进集约式发展和高质量发展。

  五、组织实施安排

  《通知》要求，各地应于2026年启动改革，成立改革工作小组，由主要领导统筹改革安排和部署实施，组织医疗、医保等领域专家研究制定改革实施方案，在启动前需报省医保局备案。明年开始，各地要扎实开展调查研究、医保基金运行分析、支付方式选择、医保信息系统开发及专业人才培养等前期准备工作，并组建成立工作小组，制定具体方案并报省局备案。各地要充分调动定点医疗机构参与改革的积极性，畅通意见收集反馈渠道，持续推进门诊和住院支付方式改革系统集成，促进医疗、医保和医药协同发展治理，持续提升改革质效。