各市医保局、财政局：

  现将《辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》印发给你们，请结合本地区实际，认真贯彻落实。

  辽宁省医疗保障局    辽宁省财政厅

  2021年9月30日

  辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案

  为加快完善全省医疗保障制度体系，不断推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，根据《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《国家医保局办公室关于印发〈贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021—2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕32号）等文件精神，结合辽宁实际，制定本实施方案。

  一、总体要求

  （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党对医疗保障事业的集中统一领导，紧紧围绕健康中国建设总体战略布局，以健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系为目标，适应建设中国特色医疗保障制度需要，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度。

  （二）基本原则。坚持基本保障、公平享有，从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求；坚持稳健持续、责任均衡，守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展；坚持责任分担、多元保障，按照权利与义务对等原则，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系；坚持依法依规、科学决策，统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

  （三）工作目标。依据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，制定《辽宁省医疗保障待遇清单（2021年版）》，推动实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2021年底前，各统筹地区制定出台落实待遇清单制度工作方案，50%的统筹地区统一制度框架。2022年底前，所有统筹地区实现制度框架统一，40%的统筹地区完成医疗保障待遇清单外政策的清理规范。2023年底前，所有统筹地区全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

  二、待遇清单主要内容

  辽宁省医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。根据国家医疗保障待遇清单动态调整，适时发布。

  （一）基本制度。依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

  基本制度由国家依法设立，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

  （二）基本政策。确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

  国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟订、调整和发布医疗保障基本政策；省医疗保障行政部门会同有关部门可在国家规定范围内制定具体筹资和待遇等政策并根据国家有关要求动态调整；各统筹地区按照有关规定制定实施细则并负责组织落实。国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

  （三）基金支付范围。包括以准入法、排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录。各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

  （四）基金不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

  三、规范管理重点任务

  （一）严格规范决策权限

  1.任务目标。省、市两级医疗保障行政部门严格按照医疗保障待遇清单明确的决策权限，依法履职，依法行政，严禁越权行事。

  2.具体举措。

  ——坚决杜绝增量。实施方案出台后，严禁各统筹地区出台超出清单范围的制度政策。重大事项严格按照决策权限逐级上报。

  ——逐步消化存量。各统筹地区全面梳理以往出台的与清单不相符的制度政策，明确整改时间表、路线图，原则上“谁出台谁负责清理”，确保2023年底前完成清理规范。居民医保参保年限折算职工医保参保年限、针对退休人员占比高用人单位额外征缴医保费、居民医保部分病种提高住院支付比例等影响制度公平、待遇普惠的现行政策，相关统筹地区原则上于2021年底前清理完毕。

  ——强化督导落实。对未经请示擅自出台新制度政策、清理规范执行不到位的，将予以通报。2023年后，对超出清单范围的制度政策，全国统一的医保信息系统平台不予支持上线运行。

  （二）统一医疗保障制度

  1.任务目标。各统筹地区现有超出清单规定的地方性制度安排，分步分类归入三重保障制度框架。2023年底前，全面实现各统筹地区医疗保障制度安排的规范统一。

  2.具体举措。

  ——统一规范基本制度设置。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求。统一医疗救助制度安排，健全规范机制措施。

  ——推进由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度保障常态化保障平稳过渡。做好医保扶贫领域超常规制度归并，2022年底前,各统筹地区现有各类扶贫超常规制度安排归并入医疗救助制度，相关措施资金统一归并入医疗救助基金。

  ——分门别类将清单外的其他地方性制度安排归并入三重保障制度框架。对地方超出清单的政策措施，分门别类归入补充医疗保险或医疗救助，确保待遇平稳衔接。2023年底前，地方自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

  （三）规范基本保障政策

  1.任务目标。逐步统一政策项目设置和名称，规范政策标准。结合全面做实市地级统筹和推进省级统筹，推动实现筹资待遇水平合理均衡。

  2.具体举措。

  ——统一政策项目。2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称的统一规范。逐步规范门诊保障政策，原则上2023年底前完成。

  ——规范政策工具。2023年底前，逐步规范省域内缴费基数、缴费年限、缴费率等筹资政策工具，以及起付标准、基金支付比例、最高支付限额等待遇政策工具。逐步取消影响人员流动的地方性政策门槛。

  ——均衡政策标准。逐步建立筹资、待遇基准制度。2022年底前，省域范围内以基准为参照，推动实现筹资和待遇基本均衡。职工医保单位缴费率控制在6%至8%区间，个人缴费率2%；居民医保财政补助标准与个人缴费标准控制在2:1以内。职工医保和居民医保住院政策范围内报销比例分别达到80%、70%。省域内分别确定职工医保和居民医保最高支付限额指导线。逐步均衡补充医疗保险、医疗救助制度的筹资待遇标准。

  （四）统一基金支付范围

  1.任务目标。严格执行待遇保障清单确定的基金支付范围。2023年底前全面完成超支付范围的政策消化清理。

  2.具体举措。

  ——2022年底前，我省原自行增补的西药和中成药全部消化完毕。

  ——清理规范特殊保障政策和超支付范围的政策措施。对基本医保支付政策范围外费用的特殊政策，2021年底前完成清理规范。对大病保险支付政策范围外费用的特殊政策，2023年底前完成清理规范。

  ——探索政策范围外医疗费用解决途径。通过创新机制等充分挖掘医疗救助制度潜力，支持和鼓励商业保险机构、鼓励引导慈善捐赠等社会力量，多渠道减轻人民群众政策范围外费用负担。

  四、组织实施

  （一）加强组织领导。各地要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义，健全领导和协调机制，制定工作方案，明确目标节点，规范政策措施，倒排工期、压茬推进，确保医疗保障待遇清单制度全面建立实施。

  （二）强化工作督导。通过业务培训、实地调研等方式，全面加强省对市的工作指导，及时研究解决工作中存在的重点难点问题，确保全省贯彻落实工作有序推进。省医保局、财政厅将适时开展工作督导，对执行不坚决、不到位、不彻底的，督促纠正、限期整改；对规定时限内未完成整改清理的，将予以通报并追责问责，确保待遇清单制度落地见效。

  （三）精心组织实施。统筹考虑各相关领域，兼顾治理过度保障、巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴等工作，强化三重制度综合保障格局。做好风险研判，稳妥做好政策衔接过渡，实现医保制度均衡可持续发展。要加强政策解读，合理引导预期，确保政策平稳过渡，维护社会和谐稳定。建立健全请示报告制度，重大事项要及时逐级上报，确保上下贯通，做到令行禁止。

  附件：辽宁省医疗保障待遇清单（2021年版）

  附件

  辽宁省医疗保障待遇清单（2021年版）

  一、基本制度

  （一）基本医疗保险制度

  1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

  2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

  （二）补充医疗保险制度

  1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保人员发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

  2.职工大额医疗费用补助：对职工医保参保人员发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

  3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

  （三）医疗救助制度

  1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

  2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定自付医疗费用给予救助。

  二、基本政策框架

  （一）基本参保政策

  1.参保范围。

  1.1职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

  1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他医疗保障人员以外的全体城乡居民。

  2.医疗救助资助参保人员范围。

  2.1全额补贴人员范围：特困人员。

  2.2定额补贴人员范围：低保对象、返贫致贫人口等困难群众。

  3.职工医保最低缴费年限规定。

  参保人员享受退休人员医保待遇，需满足以下条件：达到法定退休年龄，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且在享受待遇的统筹地区实际缴费年限满10年。达不到最低缴费年限的，应一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。随职工医保统筹层次的提高，逐步调整统筹地区实际缴费年限限制。

  （二）基本筹资政策

  1.筹资渠道。

  1.1职工医保：职工由用人单位和职工按照政策规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

  1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

  1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

  随着制度健全完善，在全面做实基本医疗保险市地级统筹基础上，适时推进省级统筹。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

  2.缴费基数。

  职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数。

  3.筹资基本标准。

  3.1职工医保的单位缴费费率：职工工资总额的6%至8%。

  3.2职工缴费率：本人工资收入的2%。

  3.3居民医保筹资标准：省医疗保障行政部门会同财政部门按照不低于国家制定的最低标准确定。

  （三）基本待遇支付政策

  各统筹地区在规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。

  1.住院待遇支付政策。

  1.1起付标准：职工医保起付标准原则上不高于统筹地区上年度职工平均工资的10%，具体标准由各统筹地区结合实际确定，不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险起付标准原则上不高于统筹地区城乡居民上年度人均可支配收入的50%。对低保对象、特困人员不设医疗救助年度起付标准；低保边缘家庭成员（低收入家庭成员）医疗救助年度起付标准，按统筹地区上年度居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。

  1.2支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医疗保险总体支付比例达到75%左右，职工医保和居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。统筹地区内，职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用最低支付比例不低于75%，最高支付比例原则上不超过95%，可适当向退休人员倾斜；居民医保最低支付比例不低于65%，最高支付比例原则上不超过85%，住院待遇公平普惠大病保险支付比例不低于60%，职工大额医疗费用补助支付比例原则上不低于75%。医疗救助对低保对象、特困人员按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，具体比例由各统筹地区根据实际确定。

  1.3最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额达到统筹地区职工年平均工资的6倍左右，其中，职工医保统筹基金最高支付限额不低于8万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额不低于40万元。居民医保基金最高支付限额不低于8万元，大病保险不设最高支付限额。医疗救助年度最高支付限额根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力等因素合理设定。

  2.门诊待遇支付政策。

  2.1普通门诊：对于起付线以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，职工医保和居民医保普通门诊统筹支付比例不低于50%。

  2.2门诊慢特病：建立健全全省统一的门诊慢特病保障机制，明确病种范围、鉴定标准和支付范围，逐步均衡各统筹地区待遇水平。各统筹地区在门诊慢特病病种范围内确定门诊慢特病病种，根据基金承受能力，合理确定待遇标准。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神疾病门诊治疗、耐药性结核病门诊治疗等，可参照住院管理和支付。门诊慢特病政策范围内医疗费用纳入医疗救助支付范围，根据救助对象身份类别给予分类救助。

  3.倾斜政策。

  3.1大病保险：对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例达到70%，不设最高支付限额。

  3.2医疗救助：对低保对象、特困人员等符合条件的救助对象按规定给予救助。救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由各统筹地区根据实际确定。

  三、基金支付的范围

  基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

  四、其他不予支付范围

  1.应当从工伤保险基金中支付的。

  2.应当由第三人负担的。

  3.应当由公共卫生负担的。

  4.在境外就医的。

  5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

  6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。