辽宁省门诊慢特病经办服务规程

  第一章总则

  第一条 为做好全省门诊慢特病经办服务工作，保障参保人员方便快捷地享受门诊慢特病待遇，根据《关于完善全省门诊慢特病保障政策的通知》（辽医保发〔2023〕10号），结合全省经办服务实际，制定本规程。

  第二条 本规程适用于全省各级经办机构开展门诊慢特病资格认定和就医结算管理等相关经办服务工作。

  第三条 各统筹地区应按照本规程要求，进一步优化完善本地门诊慢特病服务流程和医疗保障信息系统，做好门诊慢特病省内异地认定和医疗费用直接结算工作。

  第二章定点机构管理

  第四条 各统筹地区经办机构可委托具备条件的定点医疗机构，开展门诊慢特病资格认定工作。经办机构应按照布局均衡、自愿申请、从严把关的原则，确定门诊慢特病资格认定机构，并及时向社会公布认定机构名单。认定机构应为二级及以上定点医疗机构，包括综合医院以及传染病、精神病、妇儿等专科医院。认定机构开展门诊慢特病资格认定应在执业许可范围内，并配备能够承担认定工作的设备、场所及相应资质的医师和医技人员。认定机构可根据工作实际细化流程，优化服务。

  第五条 承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，应按照政策范围内相应病种进行门诊挂号分诊，合理诊疗，做好医疗费用结算及药品及耗材追溯码应用。

  第六条 各统筹地区建立门诊慢特病认定及治疗机构动态管理机制，及时清理不再具备条件的定点医疗机构。

  第七条 各统筹区经办机构将门诊慢特病资格认定及治疗服务纳入定点医疗机构协议考核范围。认定机构出具虚假认定结论或配合、默许患者虚假认定的，取消参保人员门诊慢特病资格的同时，按照医保服务协议或有关规定暂停或取消认定机构资格。认定人员存在违法违规行为并造成医保基金损失的，医保部门按规定暂停或终止其医保支付资格。

  第八条 各统筹地区可结合实际情况，委托第三方机构，协助开展门诊慢特病资格认定经办服务相关工作。

  第三章资格认定

  第九条 各统筹地区经办机构负责门诊慢特病资格认定组织实施工作。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，应随时受理，3个工作日内办结；其他病种，自受理之日起，办结时限不得超过20个工作日。门诊慢特病病种认定，应采用全省门诊慢特病病种目录范围内的病种名称及对应编码。

  第十条 各统筹地区经办机构按照统一管理、分级负责、规模合理、科学择优的原则，建立本统筹地区门诊慢特病资格认定专家库，一名临床医生可以担任多个病种的资格认定专家。通过病种相关专业医师自愿报名、所属定点医疗机构推荐、经办机构审核登记的方式，形成本统筹地区门诊慢特病资格认定专家库，并向省级经办机构备案。省级经办机构逐步建立全省共享的门诊慢特病资格认定专家库。

  第十一条 根据参保人员资格认定所在统筹地区与参保地关系，门诊慢特病资格认定分为参保地认定和异地认定。参保人员应在医保关系所属统筹地区进行资格认定，省内长期居住人员可以选择在备案的就医地进行省内异地认定。省外长期居住的参保人员，由参保地按照便民原则明确门诊慢特病认定方式。

  第十二条 资格认定所需材料包括身份证明材料、《辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》，见附件）、以及申请病种认定所需的相关医疗证明材料。相关医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可为门诊病历及诊断证明（原件加盖有效专用章）。

  第十三条 门诊慢特病资格认定实行初审、复核和抽检三级审核制度。初审由门诊慢特病认定机构按照本统筹地区经办机构相关规定，组织专家库成员承办；复核由经办机构或第三方机构承办；抽检由认定机构所在统筹地区的经办机构负责。门诊慢特病资格认定按照以下流程办理。

  （一）申请。参保人员患有参保地政策范围内病种的，可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持有效身份证件，将资格认定所需材料提交给承办门诊慢特病资格认定初审的认定机构，每个病种单独申请。

  （二）受理。承担门诊慢特病资格认定初审的认定机构，协助申请人填写《申请表》，对申请人申请材料进行核验，符合要求的予以受理。材料不足的，及时通知相关人员补齐。

  （三）初审。承担门诊慢特病资格认定初审的认定机构，组织专家库成员根据全省门诊慢特病资格认定标准及认定材料对申请材料进行初审，在《申请表》上提出书面认定意见（至少为两名专家的一致意见）。初审通过的，经专家签字、加盖认定机构医保部门专用章后，将认定结果及相关证明材料提交经办机构复核，或以电子文档（扫描图片等）方式上传至经办机构复核。初审不通过的，应及时反馈申请人，并退还申请材料。

  （四）复核。各统筹地区经办机构（或第三方机构）对认定机构的初审意见进行复核（或按一定比例复核），复核应在按规定时限内完成。复核通过的，在信息系统中进行认定结果登记，复核不通过的，及时反馈初审医疗机构。

  （五）认定结果备案登记。对于符合门诊慢特病资格认定条件的参保人员信息，各统筹地区经办机构要及时进行信息系统登记。各统筹地区经办机构应为参保人员提供认定结果查询和打印等服务。

  （六）抽检。各统筹地区经办机构应对当月已完成复核的门诊慢特病认定结果开展抽检工作，复核工作由非经办机构完成的，抽检比例不低于20%；由经办机构完成复核的，且每月已完成复核的认定结果在1000人次以下的，抽检比例不低于10%；每月已完成复核的认定结果在1000人次以上的，抽检比例不低于5%。抽检工作应实现病种种类全覆盖。

  各统筹地区经办机构应根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，组织开展专项核查检查。鼓励采取跨统筹区互查等方式进行核查。对抽检及核查发现的问题，应及时处理和整改。持续健全资格认定监督检查机制，避免医保基金流失。抽检及核查情况应整理成档并妥善保管。

  （七）申诉。对于认定结果有异议的参保人员，可在认定结果生成之日起20个工作日内，向认定所在地医保部门提出申诉。受理申诉的部门应在10个工作日内给予答复。如需补充相关材料的，可进行再次认定。

  第十四条 对于可以随时办理的病种，申请人可在出院后到相应认定机构直接办理。申请病种需要集中现场体检的，应由经办机构组织相关专家共同进行。参保人员按规定参加现场体检认定，体检认定所需诊察费用，视为普通门诊医疗费用，可按医保普通门诊统筹相关规定进行结算。因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的，提交二级及以上定点医疗机构出具的相关证明（近两年内的住院病历），视情况由认定机构指派医务人员进行核实查验。

  第十五条 各级医保部门要完善档案管理制度。门诊慢特病资格认定的《申请表》及相关诊断证明材料应归档并妥善保管。归档工作一般应在第二年上半年完成。各统筹地区可以根据病种认定实际情况，采用电子文档方式进行档案管理。

  第十六条 省内长期居住人员，患有参保地政策范围内的病种，优先在备案登记的就医地提出资格认定申请，按规定提供相关材料，由备案登记的就医地按照全省统一标准进行资格认定并管理。省内异地认定结果，各统筹地区互认，由就医地经办机构通过医保信息系统传递给参保地经办机构后自动生效。各相关部门要完善医疗保障信息系统，满足省内异地门诊慢特病资格认定结果互认需要。

  第四章就医结算

  第十七条 原则上各统筹地区完成门诊慢特病资格认定结果登记后，参保人员自下月起享受相应病种的待遇。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，可以在认定结果登记后享受相应待遇；部分重特大疾病病种，可以在认定结果登记后，将认定当年发生的合规医疗费用按规定予以结算报销。

  第十八条 门诊慢特病实行定点就医购药，参保人员在符合规定的定点医药机构就医购药发生的费用，按门诊慢特病相关规定予以结算报销。

  第十九条 各统筹地区应支持门诊慢特病长处方结算，按限额支付的病种在多个定点医药机构就医费用合并计算。

  第二十条 门诊慢特病患者（不含透析患者）可自主选择具备诊疗资格的定点医疗机构就医结算，异地就医的，应优先选择具备异地直接结算条件的定点医疗机构就医并直接结算。实现门诊处方流转的统筹地区，可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。

  透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内变更就诊机构不得超过3次，每次变更应在当月治疗结束后进行（因新发病毒性肝炎等传染病除外）。具体变更流程按照就医地规定执行。

  第二十一条 门诊慢特病患者在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗保障信息结算系统管理，持医保电子凭证或社会保障卡等有效就医凭证直接结算，个人支付按规定由个人承担的部分，其他费用由经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。

  第二十二条 各统筹区经办机构按照异地就医有关规定，为本地参保异地长期居住备案人员办理门诊慢特病异地就医直接结算备案，接收异地参保人员门诊慢特病备案信息，并提供直接结算等服务。

  第二十三条 各统筹地区参保异地长期居住备案的门诊慢特病患者，因系统故障等原因未能在居住地直接结算的医药费用，由个人先行垫付，凭相关结算材料（患者身份证或社会保障卡的原件及复印件、代办人的身份证原件及复印件、门诊慢特病定点医药机构的门诊就医记录收据原件、费用明细等材料）在参保地经办机构按属地相关规定报销。

  第五章附则

  第二十四条 各统筹地区经办管理规定与本规程不一致的，按照本规程规定执行。

  第二十五条 本规程由辽宁省医疗保障局负责解释。

  第二十六条 本规程自印发之日起执行。原《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》（辽医保〔2022〕79号）文件同时废止。