关于进一步加强省直基本医疗保险 

门诊统筹管理的通知 

各省直门诊统筹定点医疗机构： 

　　为贯彻落实省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合下发的《关于开展省直基本医疗保险门诊统筹的通知》（辽人社【2017】123号）文件，做好省直基本医疗保险门诊统筹工作，保障参保人员合理医疗待遇，确保医疗保险基金安全运行，现就进一步加强省直基本医疗保险门诊统筹管理有关问题通知如下： 

　　一、完善管理制度，提高服务质量 

　　（一）建立健全门诊统筹管理工作制度 

　　配备专（兼）职管理人员，负责日常管理、政策咨询、运行分析、医疗监管、医务人员政策培训等工作。 

　　（二）建立完善参保人员门诊就医登记手续 

　　认真核对门诊统筹患者社会保障卡及有效身份证件，做到人、卡、证相符。严禁冒名就医，严禁欺诈骗保行为。 

　　（三）建立医疗价格公开和医疗消费告知制度 

　　设立药品、诊疗项目、化验、检查、医疗服务等价格公示或查询系统。保证参保人员有知情同意权，门诊统筹医疗消费需要个人全部负担的，要征得患者或家属同意。 

　　二、加强就医管理，规范医疗行为 

　　（一）建立并妥善保存门诊统筹患者病志 

　　门诊诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，详细记录患者病情、诊断及治疗意见，化验检查须有结果分析，门诊票据、费用清单、处方、医嘱、化验检查报告单及病程记录等吻合一致。 

　　（二）建立健全的门诊用药制度 

　　坚持因病施治原则，合理用药，门诊用药量，原则上急性病3日量、慢性病7日量，肝炎、结核病、精神病等不超过28日量。门诊用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付条件。 

　　（三）严格执行药品、诊疗和医疗服务设施项目目录 

　　严格执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录》，并认真做好与省直基本医疗保险数据库对照。 

　　三、细化给付办法，做好费用结算 

　　（一）统筹基金不予支付的门诊统筹项目 

　　1、非门诊统筹定点医疗机构的门诊医疗费用； 

　　2、因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病所发生的医疗费用； 

　　3、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用； 

　　4、统筹基金、大额医疗费用封顶线以上的门诊医疗费用； 

　　5、健康检查、孕期检查等非因病检查项目； 

　　6、疫苗接种、预防性贴敷、保健性理疗等非因病治疗项目； 

　　7、医疗监察时不能及时提供门诊病志的医疗费用； 

　　8、超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用； 

　　9、其他统筹基金不予支付的项目。 

　　（二）几种特殊情况的处理办法 

　　1、非因病检查及治疗项目的管理办法。孕期检查、健康检查等非因病检查项目录入到结算识别码为20005中；疫苗接种、预防性贴敷、保健性理疗等非因病治疗项目录入到识别码为20006中，由个人账户基金或现金支付，统筹基金、公务员医疗补助基金、大额医疗补助基金不予支付； 

　　2、急诊急救费用的结算办法。门诊统筹病情符合急诊急救报销条件时，优先考虑急诊抢救结算类别，需退掉门诊统筹累计医疗费用及门诊统筹报销费用，按急诊转住院或急诊转死亡医疗类别结算，可跨月做退费操作。跨年度退费的，需要院端月结算时追回已结算的基金，再按急诊转住院或急诊转死亡结算； 

　　（三）门诊统筹医疗费用的退费管理 

　　一个年度内已发生多笔门诊统筹费用，退掉排序在前的医疗费用时，会影响起付标准的累计。各定点医疗机构要加强门诊统筹医疗费用的退费管理，严把退费审核关，严禁恶意退费行为发生。 

　　四、明确考核标准，加强医疗监察  

　　门诊统筹工作实行单项考核。省社保局将对门诊统筹工作进行网上及实地监察，根据《关于印发驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构考核办法的通知》（辽劳社发﹝2007﹞103号）文件的考核标准，对门诊统筹定点医疗机构进行专项考核评分，年度考核59分以下或严重违反《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称服务协议）规定的取消门诊统筹定点资格。 

　　请省直各门诊统筹定点医疗机构，认真执行国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定和服务协议，加强医疗服务监管，严格遵守本人施治、合理施治、因病施治原则，正确引导医疗消费，避免医疗服务浪费，确保基金使用安全，严厉打击欺诈骗保行为。 

　　                                                      辽宁省社会保险事业管理局 

　　                                                            2017年8月10日