辽医保〔2023〕17号

各市医疗保障局：

为深入贯彻党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管工作的决策部署，严厉打击医保违法违规行为，切实维护医保基金安全，省医疗保障局决定开展2023年度全省医疗保障基金监管飞行检查（以下简称省级飞检），并制定了工作方案。现印发给你们，请遵照执行。

                                                                     辽宁省医疗保障局

                                                                                                               2023年2月24日

2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，严厉打击医保违法违规行为，筑牢医保基金安全防线，做好2023年度全省医保基金监管飞行检查（以下简称省级飞检）工作，制定本方案。

一、检查范围和对象

（一）检查范围

省级飞检检查范围为14个市，采取“14+2”的形式，在对14个市开展全覆盖检查的基础上，对沈阳、大连两市各加查一次，全省共进行16次飞行检查。

（二）检查对象

检查对象按照“3+1”模式确定。每次省级飞检针对3家定点医药机构、1家医保经办机构开展现场检查。

现场检查对象包括医保经办机构、定点零售药店、二级和三级定点医疗机构各1家，其中医保经办机构为县区经办机构或分中心，二级、三级定点医疗机构原则上在同级医院基金收入前15名中确定。

   （三）检查对象的选取

检查对象由省级飞检组与当地医保局研究确定，或由省级飞检组按照要求随机抽取。2021-2022年度已经接受国家、省现场检查的定点医疗机构，除省局有特殊要求外，不作为今年省级飞检的检查对象。

省级飞检结束后，现场检查对象不再列入被检地医保局2023年度日常现场检查范围。

（四）现场检查时间

各飞检组现场检查时间原则上按照1周安排。根据工作实际如需延长检查时间的，应报省医保局同意。省级飞检依据检查规程进行，检查后将发现问题移交被检市医保局进行后续处理。

（五）同步开展药品和耗材集采工作专项检查

将定点医疗机构药品和耗材集采工作专项检查纳入省级飞检同步开展，检查重点由省医保局另行制定。各市医保局按照要求选派专项检查人员2-3人组建专项检查小组，遵守相关检查纪律要求，检查工作独立开展，检查结束时间由专项检查小组自定，检查情况直报省医保局。省级飞检组做好与集采专项检查小组的数据准备、处理等相关配合工作。

二、检查内容

省级飞检组对检查对象2022年1月1日至2022年12月31日，纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查。针对查出问题，违规行为向前追溯至2021年1月1日。

（一）定点医疗机构

对定点医疗机构的大型设备检查、临床检验、康复理疗以及职工医保门诊保障基金使用情况等开展重点检查。检查内容主要包括不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其他违法违规问题。

（二）定点零售药店

 对定点零售药店的检查，主要以职工医保门诊保障基金使用情况，以及盗刷、提现、串换等行为为检查重点。对“双通道”零售药店以统筹基金使用为重点。

（三）经办机构

对经办机构的检查，主要以慢特病评定、手工报销等为检查重点，同时抽查36种抗肿瘤靶向药报销待遇评估认定等情况。

三、检查组人员组成

省医保局组织各市医保部门组建省级飞检组开展检查，视情派员进行督导。省级飞检实行省医疗保障局授权的组长负责制。

（一）组长及联络员

参检市分管基金监管的副局长任检查组长，全面负责省级飞检工作。参检市基金监管科（处）负责人担任副组长，协助组长开展检查工作。省医保局指派人员担任省局联络员，负责协调检查相关工作。

（二）检查组人员组成

检查组一般在30人左右，由三方面人员组建：参检市抽调人员，第三方机构人员以及省局基金监管处邀请的临床、价格、医保等专家。

1.参检市抽调人员：由参检市医保局从本市行政、经办等机构抽调。主要包括医保行政执法人员（不少于5人）、经办机构相关人员以及从定点医药机构、合作的保险公司等单位抽调的专家。以上人员原则上在20人左右。

飞检组可视情邀请省社会监督员参与检查工作。

2.第三方机构工作人员：包括信息技术服务人员（3-4人）、医疗专家（3-4人）、财务分析人员（不超过2人），具体由省医保局与中标的第三方机构协商确定。

3. 价格、医保及检验检查专家：省医保局聘请医疗服务价格管理、医保管理、检查以及检验专家（4-5人）参与检查。

（三）检查组人员分工

省级飞检组组建后，组长负责安排人员与任务分工。飞检组一般分为决策组、财务物价组、医疗组（可根据情况分为内科、外科、中医、医技等数个小组）、综合保障组、数据信息组等，医疗小组可按“小组长+执法人员+专家”的模式组建。

四、时间安排

（一）提取数据和收集政策文件

3月底，各市医保局针对定点医疗机构2021年1月1日到2022年12月31日的全部医保结算数据（中心端），以及使用统筹基金的定点零售药店同期统筹基金结算数据，完成提取、保存工作，以及本市2022年1月1日到2022年12月31日期间执行的政策文件协议等的收集工作。院端相关数据待检查需要时提取。

（二）组建检查组

4月中旬前，各市确定抽调人员。省医保局负责协调，与第三方公司配合组成省级飞检组。各检查组尽快完成组建和综合培训，依据省级飞检指南做好准备工作。

（三）开展检查

5月-9月底，共开展16次省级飞检。省医保局统一确定省级飞检组与被检市的对应关系以及具体时间安排。拟于检查中期和检查结束后，分别召开培训会议，总结交流飞检经验。

（四）整改落实

被检市医保局在收到书面反馈意见和移交资料30工作日内，将整改情况以书面形式上报省医保局，并抓好后续处理、行政处罚、公开曝光等工作。

五、工作要求

（一）履职尽责

各级医疗保障部门以及省级飞检组全体成员，要提高政治站位，把思想和行动统一到党中央、国务院加强医保基金监管工作的决策部署上来，坚决整治医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，高度重视，履职尽责，精心组织，按照要求完成检查任务。要加强与卫生健康、财政、市场监督等部门的协同，探索一案多处机制，形成政策合力。

（二）密切协同

被检市医保局要密切协同，高效配合，指定专人负责迎检工作，派出有关人员全程跟组，负责协调处理检查有关事项。及时准备政策文件资料，协助做好会议准备、联络住宿酒店和制作飞检工作证等相关工作。

（三）严肃纪律

参检人员要严守工作纪律和生活纪律，严格规范执法行为，文明执法，不得影响被检机构正常的工作秩序，尊重医护人员，与被检对象有效沟通。要落实疫情防控责任，注意自身防护，确保人身安全。