一、服务渠道

1、微信小程序服务

“抚顺智慧医保”微信公众号

“国家异地就医备案” 微信小程序

2、咨询电话及工作时间

024-53998296   53998082

早8:30—晚5:00

3、市级、县（区）级异地就医服务电话

市级：024-53998296   53998082

清原县：024-53039282

新宾县：024-55032078

二、备案类别、人员范围、备案方式、备案材料及待遇结算

（一）备案类别

参加我市基本医疗保险的参保人员，符合异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊转院人员及临时外出备案中任意一种，可以申请办理异地就医直接结算。

（二）人员范围

1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员。

2、异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

3、职工医保退休人员或达到60 周岁的城乡居民医保参保人员在异地定居，有当地个人名下产权住房或已取得当地居住证。

4、未成年城乡居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。

5、常驻异地工作人员：因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

（1）确因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，需提供异地工作证明材料。

（2）灵活就业职工医保在职人员或城乡居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，且已取得当地居住证。

6、异地转诊转院人员：符合参保地转诊转院规定的参保人员。

7、临时外出备案人员：在我市参加基本医疗保险的城镇职工及城乡居民人员。

（三）备案方式

1、异地安置退休人员：参保人员可通过窗口办理或通过“国家异地就医备案” 微信小程序线上自助办理。

2、异地长期居住人员：参保人员可通过窗口办理或通过“国家异地就医备案” 微信小程序线上自助办理。

3、常驻异地工作人员：参保人员可通过窗口办理或通过“国家异地就医备案” 微信小程序线上自助办理。

4、异地转诊转院人员：由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案 手续。

5、临时外出备案人员：参保人员可通过窗口办理或通过“抚顺智慧医保”微信公众号线上自助办理。

（四）备案材料

1、异地安置退休人员：本人户籍迁入当地的参保人员，需提供本人的外地户口簿。配偶拥有异地户口簿的，需提供配偶户口簿和结婚证。

2、异地长期居住人员：

（1）本人在异地居住异地购房的，需提供本人异地房产证。配偶异地购房的，需提供配偶房产证和结婚证。

（2）本人已取得当地居住证的参保人员，需提供居住证。

（3）常驻异地工作人员：

①确因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，需提供异地工作证明材料。

②灵活就业职工医保在职人员或城乡居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，需提供居住证。

（4）异地转诊转院人员：由定点医疗机构开具转诊转院证明。

（5）临时外出备案人员：需提供参保人抚顺市二代医保卡或者身份证。

（一）待遇结算

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员：异地就医直接结算执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等），基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

2、异地转诊转院人员：

（1）城镇职工：转往省级及以上定点医疗机构的参保人员统筹基金支付比例为55%。

（2）城乡居民：转往省级及以上定点医疗机构的参保人员统筹基金支付比例为45%。

（3）临时外出备案人员：

①城镇职工：未经转诊在异地就诊的参保人员统筹基金支付比例为45%。

②城乡居民：未经转诊在异地就诊的参保人员统筹基金支付比例35%。

 

 

三、高值药品、门诊特慢病待遇政策

 

抚顺市基本医疗保险慢性病、特殊病待遇标准

 

参保类型	职工医保
常见慢性病	年度起付标准（元）	报销比例		病种报销限额（元）
1、系统性红斑狼疮 2、类风湿关节炎 3、干燥综合征 4.、银屑病 5、慢性阻塞性肺疾病 6、肺心病 7、风湿性心脏病 8、心肌病 9、帕金森病 10、甲状腺功能亢进 11、甲状腺功能减退症 12、糖尿病慢性并发症 13、高血压并发症 14、冠  心病（心绞痛型、心肌梗塞型） 15、脑血管病后遗症期 16、白塞氏病	三级定点医院：500 专科定点医院：300 二级定点医院：200 一级定点医院：100	在职	80%	1500
		退休	90%
17、各类结核	无起付线	在职	80%	3500元 （有效期12个月）
		退休	90%
18、耐多药结核	无起付线	在职	80%	3800元/月 （有效期 24个月）
		退休	90%
19、慢性肝炎、肝硬化	专科定点医院：300 三级定点医院：500	在职	80%	2500
		退休	90%
20、各类精神疾病	专科定点医院：300	在职	80%	2500
		退休	90%
21、恶性肿瘤普通治疗	三级定点医院：500 二级定点医院：200	在职	80%	3000
		退休	90%
22、膀胱癌灌注治疗	三级定点医院：500 二级定点医院：200	在职	87%（三级） 90%（二级）	5000
		退休	92%（三级） 94%（二级）
门诊特殊病	年度起付标准（元）	报销比例		病种报销限额（元）
1、恶性肿瘤放射治疗	三级定点医院：500	在职	87%（三级）	60000
		退休	92%（三级）
2、器官、组织、细胞移植术后治疗	三级定点医院：500 二级定点医院：200	在职	87%（三级）90%（二级）	60000
		退休	92%（三级）94%（二级）
3、慢性肾功能衰竭腹透、血透治疗	三级定点医院：500元 专科定点医院：300元 二级定点医院：200元 一级定点医院：100元	在职	87%（三级）90%（一、二级）	60000
		退休	92%（三级）94%（一、二级）
4、各类病毒性肝炎抗病毒治疗	专科定点医院：300元	在职	90%	60000
		退休	94%
5、再生障碍性贫血	三级定点医院：500元	在职	80%	30000
		退休	90%
6、血友病	三级定点医院：500元	在职	重 型87%  中 型 80% 轻 型 80%	重型：60000 中型：21000 轻型：11000
		退休	重 型92%  中 型 90% 轻 型 90%	重型：60000 中型：21000 轻型：11000
7、恶性肿瘤等病种高值药品	无起付线	在职、退休	52.5%	60000

 

 

四、自费医疗费人工审核报销流程

 

抚顺市医保手工报销流程

一、确认受理。前台窗口人员按照有关医保报销政策，对参保人员提供的材料进行审核，审核通过后予以确认，并进行排序登记。

提要提供的材料有：

1、完整的住院病志；2、住院费用收据；3、费用明细清单；4、二代医保卡复印件

二、录入审核。

（一）报销材料派发到费用录入人员。录入人员对材料进行一审并录入；

（二）费用审核人员对录入费用进行二次审核校对确认。

三、费用发放。审核确认后，通过医保结算系统直接转入到参保人员的银行账户。

五、异地门诊及药店就医购药政策

抚医保发(2021)4号

关于规范城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知

各县(区)医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各定点医药机构:

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险个人账户管  理，明确个人账户使用范围，提高医保基金使用效率，满足  参保人员多层次医疗保障需求，根据《国务院办公厅关于建  立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》  (国办发(2021)14号)精神，结合我市实际，现就有关事  宜通知如下:

一、个人账户的使用范围

1.个人账户余额主要用于支付参保人员本人及其配偶、  父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的以下费用:

(1)合规医疗费用。可用于支付在定点医疗机构门诊和住院发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围内的医疗费用。

(2)合理药品器械费用。可用于支付在定点零售药店购买国药准字药品、符合医保基金支付范围的中药饮片、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(3)疫情防控用品。在疫情期间，可用于支付在定点零售药店购买N95型等各类口罩、防护服、隔离衣、手套、消杀用品、体温计等疫情防控用品。

2.探索个人账户用于支付参保人员本人大额补充医疗保险和其他商业补充医疗保险的保费。

3.探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费和商业补充医疗保险的保费。

4.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二、加强个人账户使用服务管理

1.完善信息系统建设。加快医疗保障信息系统建设，实现个人账户家庭共济使用，不断满足参保人员日益增长的医疗保障需求。

2.推进业务办理便捷化。提高医保经办服务效率，实现业务办理更加便捷。

3.强化个人账户支付。加大政策宣传和监督管理，防止出现套取个人账户资金行为，定点医药机构、参保人员存在违规使用个人账户情况的，按相关规定处理。

4.做好个人账户使用和管理，完善收支信息统计工作。本通知自发文之日起施行，《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》(抚医保发(2019)  10号)同时废止。

六．社保卡（医保卡）使用

1.城镇居民和城镇职工医保卡（抚顺银行）激活网点、启用方式和服务电话如下：

类型	地区	激活网点	启用方式	服务电话
城镇居民和城镇职工医保卡	全市	全市抚顺银行网点窗口	抚顺银行窗口办理启用	12333

2.城乡居民医保卡（辽宁省农村信用合作联社）激活网点、启用方式和服务电话如下：

类型	地区	激活网点	启用方式	服务电话
城乡居民医保卡	新抚区	抚顺县农村信用合作联社（商海大厦）	网点窗口	52633023
	望花区	辽宁沈抚农村商业银行海城支行	网点窗口	56447557
	东洲区	东洲区人力资源和社会保障局一楼办事大厅	网点窗口	58370255
	顺城区	顺城区农村信用合作社宏兴信用社	网点窗口	57509188
	开发区	辽宁沈抚农村商业银行新区支行	网点窗口	56670666
	抚顺县	辽宁省农村信用联社救兵信用社	网点窗口	54056018
	新宾县	新宾农村商业银行新宾支行	网点窗口	55022621
	清原县	清原农村商业银行营业部	网点窗口	53078022

 

七、医保电子凭证启用方式：

1. 抚顺智慧医保微信公众号

2. 支付宝，微信及具备电子凭证展码功能的各银行APP

3. 国家医保服务平台

八、联网报错处理机制

建立异地就医系统报错问题长效处理机制，设立专人负责此项工作，每周通过国家医疗保障信息平台接收系统报错通报，并协调相关技术人员及时处理，处理完成及时反馈到国家医疗保障信息平台，确保异地就医直接结算系统平稳运行。

九、各地筹资标准

1. 城乡居民医保筹资标准：

人员类别		成年居民					未成年居民
		正常人员	低保户	低边户	特困	建档立卡	正常人员	低保户	低边户	特困	建档立卡
筹资标准	个人缴费（元）	310	0	120	0	0	200	0	90	0	0
	政府补贴（元）	550	860	740	860	860	550	750	660	750	750

2.城镇职工医保筹资标准：

单位		国有困企		集体困企		自由职业者		4050人员
单位	缴费基数7%+0.5%	单位	上年社平工资5%的50%	单位	上年社平工资5%的60%	个人	按上年社平工资的9%或5%自由选择（按5%缴费不设个人账户）	财政	按上年社平工资的5%
个人	缴费基数2%	财政	上年社平工资5%的50%	财政	上年社平工资5%的60%