一、DRG付费改革争创国家试点示范。 

　　沈阳市自成为国家DRG付费改革试点城市以来，严格落实国家“三步走”整体工作要求，于7月1日率先应用国家CHS-DRG1.1版进行实际付费，形成了可复制、可推广的工作经验。 

　　（一）建立健全“双控管理”，实现DRG付费精效化。 

　　一是加强基金风险管控。根据基金总体预算、全市当年总量总体控制目标，设定全市权重总量，确保基金平稳运行。二是控制轻症无序住院。沈阳市创新性建立总控与目标性总控相结合的“双控管理”，设定20个目标性总控组重点控制轻症、高人次不合理住院。通过“双控管理”有效解决逐年攀升的轻症无序住院问题，住院率2018年、2019年、2020年分别降至26%、22%、16%，充分发挥DRG付费导向作用。 

　　（二）率先推动信息平台建设，实现DRG付费精细化。 

　　一是加强信息系统衔接。基于国家技术标准相关要求，建立从病案质控、CHS-DRG1.1版分组体系、权重测算、费率测算等8大类功能的DRG全流程管理体系，实现沈阳医保信息平台、DRG付费管理、审核系统深度融合、无缝对接。二是完善信息功能建设。实现医保业务基础子系统、支付方式管理子系统、业务中台在电子病历采集、病案质控、医保月结拨付、审核扣款、年终清算等业务环节深度融合，提高了经办和审核效率，减少了数据流转和冗余存储，提升了整个沈阳医疗保障在支付方式改革领域信息化建设水平。 

　　（三）坚持基础数据质量先行，实现DRG付费精准化。 

　　一是抓实基础数据质量。沈阳医保始终坚持基础数据质量管理，组建由医保、病案、医疗等相关专业领域专家为主要成员的基础数据质量检查专家组。在DRG付费前，对DRG付费试点医院及三级定点医院开展编码质量、医疗质量、结算清单流程管理等基础数据质量摸底检查，帮助指导医院规范医疗行为，提高医疗服务能力。二是率先建立清单规范。为贯彻落实国家及辽宁省医保局医保结算清单工作和支付方式改革的管理要求，受省局委托编制了《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》，为DRG付费提供可借鉴标准。 

　　二、积极推进异地就医直接结算国家首批试点工作 

　　（一）率先开通自助备案服务。做好自助开通异地就医直接结算国家试点工作，开通五个备案渠道进一步提升异地就医便利性。出台《关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知》（沈医保发〔2020〕55号），从2020年9月1日起取消现行的异地就医备案申请和备案材料等实物手续，参保人员以信用承诺为前提，可以在医保经办窗口、“沈阳智慧医保”APP、国家自助备案平台等五个渠道实行自助开通异地就医持卡直接结算服务模式，不再进行系统审批相关备案信息，自助开通后直接完成备案传输。 

　　（二）优化参保人员待遇。不断完善异地就医直接结算政策，保留省内参保地、就医地两地待遇，进一步优化异地人员就医待遇。出台《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》（沈医保发〔2021〕22号），从今年7月1日起省内异地长期居住人员保留参保地待遇、开通异地就医门诊统筹联网直接结算服务、异地急危重病抢救的医保病种的待遇，调整部门异地就医人员类别的待遇标准，进一步提升了我市参保人员异地就医的便利性，优化参保人员异地就医待遇。 

　　（三）完成定点医药机构全覆盖。完成跨省异地门诊直接结算国家试点工作，“两个全覆盖”推进定点医药机构异地服务范围，进一步保障异地就医直接结算提质增效。在实现省内个人账户通刷服务的基础上，今年2月1日，沈阳市跨省门诊费用直接结算服务正式实施。按照“两个全覆盖”的工作要求（即所有定点医疗机构、定点零售药店均实现异地门诊直接结算），截至目前，沈阳市500家定点医疗机构、4700余家定点零售药店均上线异地就医门诊直接结算服务。超额完成国家要求每个县内至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。沈阳参保人员省内异地门诊使用31.36万人次，医疗总费用3541.93万元；省内异地参保人员在沈门诊使用74.51万人次，医疗总费用11708.41万元。沈阳参保人员跨省异地门诊使用5172人次，医疗总费用133.15万元，省外异地参保人员在沈门诊使用200人次，医疗总费用2.44万元。