朱云委员：
您的《关于优化我省医保资金管理的提案》收悉，感谢您对医保工作的关心和支持。省医保局认真梳理了全省医保基金运行数据，深入分析医保基金运行情况，会同协办单位提出办理意见如下：
一、基本情况
（一）参保人数总体保持稳定。截至2025年底，全省基本医保参保3708.9万人，其中职工医保1593.2万人，居民医保2115.7万人。面对我省常住人口连年减少25万人左右的压力，2025年全省参保人数同比增加7.1万人，全面完成国家参保目标，为实现医保基金稳定运行奠定了参保覆盖的基础。
（二）医保基金运行总体平稳。2025年，全省职工医保基金收入717.7亿元，支出638.1亿元，其中，统筹基金收入541.0亿元，支出459.9亿元，当期结余81.1亿元，累计结余623.0亿元，累计结余可支付16.3个月。全省居民医保基金收入249.6亿元，支出223.3亿元，当期结余26.3亿元，累计结余241.0亿元，累计结余可支付13.0个月。全省职工和居民医保基金均实现当期收支平衡。
二、全力维护医保基金运行安全
近年来，我省人口老龄化持续加深，2025年统计公报显示60岁以上人口1345万人，占比32.6%。全省职工医保在职退休比1.16:1，远低于全国平均水平（2.60:1）。面对人口老龄化带来的基金运行风险，我省从收、支、调、管等方面，积极采取有效措施，提早防范化解风险，维护医保基金收支平衡。
一是强化基金征收。全面落实参保长效机制，继续将参保宣传动员纳入2026年度中小学社会事务“进校园”白名单，充分运用“一人一档”全民参保数据库，有效提升参保动员精准度，未参保人员核查率超过97%。克服全省常住人口连年下降25万人左右的实际困难，加大力度推进“应保尽保”。4月底，全省参保3680.2万人，完成国家参保目标的99.8%。健全动态筹资机制，会同税务部门印发《职工基本医疗保险参保与缴费联合合规辅导工作方案》，指导各市精准入企辅导，帮扶企业依法为职工参保。按照国家医保局等部委每年联合印发的做好城乡居民基本医疗保障有关工作的通知，认真落实政府补助和个人筹资标准，2025年分别达到700元、400元，适度稳步提升筹资水平。
二是强化基金节支。规范医保待遇政策，立足医保基金支撑能力，合理确定医保待遇标准。统一全省医保目录管理，完善住院DRG/DIP付费，积极探索门诊付费方式改革，充分发挥医保基金管控医疗费用过快增长的引导作用。大力推进药品耗材集中带量采购提质扩面和医药价格治理，降低医疗机构成本。积极推进“三医协同”治理，促进基层提升医疗服务能力，助力营造“分级诊疗”新格局。强化医保定点协议管理，在沈阳、大连开展定点医药资源配置规划管理，探索形成“资源配置均衡，就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。
三是推进省级统筹。实施省级统筹调剂制度，通过省级调剂金“事前调剂”和风险基金“事后托底”，帮助部分人口老龄化严重的地区化解基金风险。累计归集省级调剂金和风险基金19.4亿元，拨付抚顺、阜新2市省级调剂金1.04亿元。强化省对市医保基金支出管理，按月实施对各市医保基金支出用款计划审核，今年1－4月累计审核10批次，涉及金额582.5亿元，确保各市医保基金支出符合使用方向和预算额度。推动各市树立“有限调剂是缓解、强化管理是根本”的责任意识，压实地方政府基金管理责任。
四是强化基金管理。加强医保基金运行监测和风险预警，按月向存在基金风险的市印发预警函，组织召开部分市医保基金运行风险分析会议，分析医保基金运行形势及风险，制定“医保政策调整工具箱”，“一市一策”指导各市研究应对医保基金风险措施，维护医保基金收支平衡。医保、公安、卫健、市场监管等部门形成合力，持续保持打击欺诈骗保高压态势，严厉打击违法违规行为。深刻汲取北镇骗保案教训，健全财务管理制度，推进直拨机制。印发《关于加强全省定点医药机构准入内部监督管理工作的通知》，补齐定点准入管理短板，持续提升医保定点管理规范化、精细化水平。
三、积极推进长期护理保险制度建设
为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》的决策部署，按照“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的总体要求，积极应对人口老龄化，加快建立了长期护理保险制度。一是以省政府办公厅名义印发《辽宁省建立长期护理保险制度实施方案》（辽政办发〔2026〕6号），相继制发《辽宁省护理服务机构定点管理实施细则（试行）》、《辽宁省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则》等配套文件。二是指导沈阳市于2026年1月1日启动就业人员长期护理保险制度改革。截至4月24日，长期护理保险参保人数387万人，定点评估机构30家、长护服务机构120家，累计开展失能等级评估2357人、符合重度失能标准1847人。三是加快推进长期照护专业人才队伍建设，规范长期照护师培养与职业技能等级认定工作。目前，沈阳和盘锦2市先后组织开展了多轮长期照护师培训及职业技能等级认定考试，已有1370人通过考试并取得职业技能等级证书。
四、强化基金监管
一是严厉打击医保基金违法违规行为。省医保局以医保基金管理突出问题整治为契机，持续加大基金监管力度，强化部门协同，切实维护基金安全。截至目前，全省共检查定点医药机构10761家，处理定点医药机构6129家，追回医保基金4.2亿元，暂停或解除协议915家，行政处罚173家。问题线索移交司法机关19家、移交纪检监察机关122家、移交卫健部门146家、移交市场监管和药监部门移交部门327家，加强部门联动联治。
二是全面开展定点医药机构自查自纠。下发2026年全省定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知，制定典型问题清单408项，要求各市医保部门组织辖区内所有定点医药机构对照问题清单全面开展自查自纠，进一步引导定点医药机构夯实主体责任，加快构建自律自治的良好格局。截至目前，全省定点医药机构自查自纠主动退回医保基金7368余万元。
三是加大飞行检查力度。2026年省级医保飞行检查实现全省各统筹地区全覆盖，检查范围涵盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人员及医保经办机构等各类监管对象，重点聚焦精神卫生、普通外科、神经内科等重点领域，明确要求各地检查至少抽查1-2家精神类定点医疗机构、1家中医医疗机构，且民营医疗机构抽查占比不低于50%。同步统筹推进市级交叉互检。
四是强化以案促改。以北镇骗保案为突破口，省医保局领导带队，从沈阳等市抽调骨干力量组建150人的检查组，对锦州市开展医保专项飞行检查。经查发现，5家经办机构在业财一体化管理、内控制度建设等方面存在短板漏洞；28家定点医疗机构存在违法违规问题，涉及违规金额1006余万元，其中2家医疗机构涉嫌欺诈骗保。省飞检组向锦州市政府进行专题反馈，就后续整改落实提出明确工作要求，指导锦州市医保部门继续深挖细查。目前锦州市局已累计向当地纪检部门移送问题线索31条，涉及党员干部38名。
下一步，我局将认真吸纳您提出的宝贵建议，多措并举维护医保基金收支平衡，坚决筑牢医保基金运行安全底线。
再次向您表示衷心感谢！欢迎您继续对我省医保工作提出建议和意见。
辽宁省医疗保障局
2026年6月30日
