颜晓菁委员：
您和姚凡委员提出的《关于完善辽宁医疗保险体系，实现基本医保应保尽保、引导商业保险提质扩面的提案》（第13040499号）收悉。省医保局高度重视，认真研究并会同协办单位提出办理意见如下：
一、基本医疗保险情况
近年来，我省人口老龄化进程远超预期。2025年，全省60岁以上老年人1346万人，占比32.58%。2025年底全省职工医保在职退休比1.16:1，远低于全国平均水平（2.62:1），在全国仅高于黑龙江。截至目前，抚顺等8个市在职退休比低于1:1。人口老龄化持续加深，导致职工医保总人数规模不变的前提下，作为缴费主体的在职职工人数减少，不缴费的退休人员人数增多，人均筹资额度降低，同时退休人员高住院率与高医疗费用支出并存，形成筹资与支出“双重压力”。2025年，全省基本医保参保3708.9万人，基本医保基金收入967.3亿元、支出861.4亿元，职工和居民医保基金均实现当期收支平衡、略有结余。
二、不断筑牢医疗保障网
医疗保障部门依据《社会保险法》等法律法规和党中央、国务院部署要求设立基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度安排，保障群众基本医疗需求。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求；补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用；医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。除此以外，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康保险产品，推出了“惠辽保”等普惠型商业健康保险。商业健康保险将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外医疗费用纳入保障范围，进一步减轻参保群众负担。
（一）开展政策宣传，推进参保扩面
各相关部门协同配合，持续强化政策宣传与服务引导，通过线上线下相结合、精准推送与上门服务相联动的方式，广泛宣传医疗保险、长期护理保险等参保政策、缴费标准、待遇保障及办理流程。将每年9月定为基本医保参保集中宣传月，联合税务、教育、公安等多部门召开参保推进会议，充分运用传统媒体与新媒体平台开展政策解读，多渠道、多形式提升群众参保意识和参保积极性。2024年，6部门联合印发《关于印发辽宁省深入推进新生儿出生“一件事”工作方案》。通过流程再造、系统对接和数据共享，实现出生医学证明办理、户口登记、预防接种证办理、办理居民医保登记、社会保障卡申领、生育医疗费用报销、科学育儿指导服务登记等7个事项“一次告知、一表申请、一套材料、一窗受理、一网办理”。各相关部门充分利用网站、新媒体、办事窗口等广泛宣传新生儿出生“一件事”相关工作，及时收集群众的意见建议。辽宁日报以《@新手宝爸宝妈请注意，新生儿出生医学证明可以网上办啦》、辽宁发布以《新生儿“一件事”如何办!》等进行了报道，同步制作了操作演示视频和常见问题解答，在省内主流媒体和健康辽宁等网络媒体进行广泛宣传。省税务局联合省医保局、大连市税务局印发《职工基本医疗保险参保与缴费联合合规辅导工作方案》，联合开展用人单位参保缴费合规辅导，依托大数据比对分析，精准锁定应保未保企业，主动开展提醒告知和动员引导，推动用人单位依法履行缴费义务。面对全省常住人口连年减少的压力，全省参保人数逆势增长，全面完成国家参保目标，2025年全省参保人数同比增加7.1万人。
（二）关注重点群体，做好服务保障
一是关注“一老一小”服务保障工作。以老年人常见病、慢性病为重点，规范优化门诊慢特病保障范围及待遇标准。落实新生儿持出生医学证明参保、出生即享受待遇的政策，逐步提高学生儿童等未成年人居民医保待遇水平。增设免陪照护、安宁疗护等价格项目，探索安宁疗护等按床日付费，促进提升老年健康支撑能力。规范新生儿护理等价格项目，用好儿童医疗服务项目加收政策，完善儿童用药采购模式和支付管理，支持国家儿童医学中心建设。持续优化适老化医保公共服务。持续优化新生儿“出生一件事”，推广“床边参保”便民服务。二是落实医疗救助政策。资助困难人员参加城乡居民基本医保，对特困人员、孤儿个人缴费部分给予全额资助；巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、低保对象给予定额资助；对低保边缘家庭成员按其个人缴费的60%给予资助。同时，符合条件的困难人员享受医疗救助待遇。三是规范转诊政策。2026年，省卫生健康委在全省范围内铺开紧密型城市医疗集团建设，将全部公立社区卫生服务中心纳入到集团建设中。集团牵头医院为基层医疗卫生机构预留一定比例的号源和床位，并及时接诊经基层转诊患者，为基层医疗卫生机构首诊后患者转诊提供便利。同时，省卫生健康委将联合省医保局统筹各级卫生健康、医保部门立足本地医疗资源配置、服务能力和人群疾病谱情况，按照分级诊疗原则和常见病、慢性病分级诊疗服务技术方案，相应制定全省、地市内和医联体内转诊规则并督促落实，细化明确不同情形的转诊路径，发挥医疗机构和临床医师引导患者有序转诊的作用，保障医患双方合法权益。
（三）扩大保障覆盖，鼓励新业态劳动者参保
明确新就业形态劳动者可根据自身情况，自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，不受户籍、地域、劳动关系等限制，实现了医保参保“应保尽保”的政策覆盖。领金人员按照60%（即下限）计算缴费基数；灵活就业费率均进行了优惠；长期护理保险制度建立时，将灵活就业人员参加长期护理保险，缴费基数按照60%计算。同时，通过提升保障水平吸引灵活就业人员参保。如参加职工医保的灵活就业人员同步纳入普通门诊统筹保障范围，生育医疗费用保障在全国较早实现参保人群全覆盖，新业态劳动者等灵活就业人员住院分娩可按疾病住院相同报销比例享受待遇，且取消起付标准。
省税务局还重点面向灵活就业人员、新业态从业人员、城乡居民等重点群体，开展靶向解读和政策辅导。简化申报缴费流程，拓宽线上线下缴费渠道，实现参保缴费便利化、智能化，多措并举提升参保覆盖面和缴费积极性。下一步，医保、税务部门将积极探索完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费方式，鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工医保，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障。
（四）助力分级诊疗，规范异地就医
规范分级诊疗方面，一是省医保局、省财政厅、省税务局、大连市税务局《关于进一步规范全省基本医疗保险参保筹资和待遇保障政策的通知》（辽医保规〔2025〕2号）明确提出，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准和报销比例，各市基本医保现行门诊和住院政策均对不同级别医疗机构合理设置待遇标准，发挥医保基金杠杆作用，积极推进分级诊疗体系建设。二是各市在推进职工医保门诊共济改革时，普通门诊统筹待遇均向基层倾斜，起付标准、报销比例按医疗机构级别差异性设置，沈阳、大连、盘锦3市还探索联动家庭医生签约服务，签约机构报销比例再提高10个百分点，进一步加大对分级诊疗和基层服务能力提升的支持力度。2025年，全省职工医保普通门诊统筹58.2%的享受待遇人次、59.1%的统筹基金支出发生在二级及以下医疗机构。三是先后印发《转发国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》（辽医保办发〔2024〕17号）和《关于推进辽宁省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕5号），通过医保政策引导，助推基层医疗机构提升服务能力，为广大参保群众提供便捷可及的就近诊疗服务，更好地实现患者下沉、留在基层、就近就医的目标。目前，按照国家部署，研究进一步拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平（原则上达到10个百分点左右），引导参保人员到基层就医。
异地就医管理方面，一是合理确定异地就医结算报销政策。省医保局、省财政厅联合印发《关于继续做好异地就医直接结算管理服务的通知》（辽医保发〔2025〕8号），要求各市根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，依据就医类型合理确定异地就医差异化结算报销政策，推行异地就医分级分类支付，引导就医下沉。二是完善异地就医支付方式。省医保局、省财政厅联合印发《关于加快推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（辽医保办〔2025〕49号），统筹部署全省异地就医付费方式统一化工作，2025年底前全省各统筹区全面实现了省内异地就医（含省会转院）住院费用统一纳入就医地DRG/DIP付费管理体系。三是加强异地就医费用监管。建立就医地同质化管理机制，将异地就医费用纳入本地智能审核范围，建立健全通报考核机制，强化跨省协同监管，筑牢医保基金安全智能防线。
此外，卫健部门全力推动提升医疗服务综合能力。今年4月，以省政府办公厅名义印发《辽宁省医疗服务综合能力提升工程实施方案》，明确“十五五”期间省级财政投入，着力建设一批布局合理、技术领先、发挥引领示范和辐射带动作用的现代化高水平医院，大力推动基层医疗卫生服务提质增效，持续优化智慧医疗服务，构建更加优质高效的医疗卫生服务体系。同时，多措并举扶持基层医疗卫生机构发展，着力提升本地诊疗能力，减少患者外流。持续推进基层特色科室、血液透析服务项目建设，出台专项实施方案并指导各地落地，拓展专科服务品类，补齐基层诊疗短板。扎实开展“优质服务基层行”活动，全面提升综合服务能力。大力推进村卫生室提档升级，配齐常用诊疗设备、常态化开展村医业务培训，提升基层网底服务水平。深化紧密型县域医共体建设，推动上级医务人员常态化下沉，统筹县域影像、检验、心电等资源共享，让群众在家门口享受优质医疗服务。同时不断完善基层人才培养体系，开展多类别专项培训，壮大基层医务队伍，从硬件、服务、人才多维度夯实基层实力，有效缓解群众跨区域就医问题。
三、加强商业保险补充保障
（一）支持辽宁商业健康保险发展
近年来，辽宁金融监管局积极鼓励和支持商业保险公司参与承办多种形式补充医疗保险业务，满足人民群众的保障需求。目前，我省商业保险机构积极参与多层次社会保障体系建设，已成为保障民生的有力支撑。一是贯彻落实《关于促进辽宁省普惠型商业健康保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》，引导普惠保险业务承保机构加强服务行为及质量的跟踪管理，充分保障投保人及待遇享受人员的各项权利。二是为做好普惠型商业健康保险的承保工作，多次深入实地调研，与项目主承保公司详细了解保障方案、运营模式、项目潜在风险，指导承保机构科学研判形势，积极研究应对措施。三是督促相关保险承保机构加强与医保等部门的沟通协调，精准对接政府对保险保障服务的需求。鼓励已开发的涵盖既往症人群、慢病人群和老年人、儿童、新市民等群体的健康保险产品落地辽宁。推动健康保险与健康管理深度融合，整合疾病预防、慢病管理、健康咨询、长期护理等服务方式。下一步，将持续强化普惠保险监管与引领。始终将维护公平竞争的市场秩序和参保群众的合法权益放在保险监管工作的首位。督促保险机构坚持稳健经营，提供专业服务，遵循商业健康保险经营规律，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案，加强专业能力建设，提高管理服务效率。用足用好现有政策，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。
（二）建立数据共享与协同机制
省数据局明确数据共享范围与安全规范，统一技术标准；开发同步结算系统，运用区块链、AI风控等技术防范骗保，依托大数据精准匹配产品，推行“一站式”结算与“保险+医疗”打包服务。”并打造全省一体化数据资源管理体系，建设省一体化数据资源管理平台、省公共数据开放平台，初步构建形成上联国家、下联各市、横向连接省直部门的跨层级、跨行业、跨部门的数据共享开放流通应用体系。建立公共数据申请、汇聚、治理、共享、开放工作机制，为各地区各部门提供统一的数据供需服务，可为医保与健康保险数据共享开放提供平台支撑。下一步，将继续优化省一体化数据资源管理平台、省公共数据开放平台功能，保障系统安全稳定运行，为各地区各部门数据共享开放提供平台支撑。
我局将会同相关部门认真吸纳您提出的意见建议，多措并举建立健全多层次医疗保障体系建设，更好保障广大人民群众健康权益。再次感谢两位委员对医保工作的关注与支持，欢迎继续对我省医保工作提出意见和建议。
辽宁省医疗保障局
2026年6月25日
