王丹波委员：
您关于“建议完善慢病门诊治疗报销制度减少低标准入院浪费医保基金”提案收悉，现就您提出的问题和建议答复如下：
一、现行门诊保障政策
（一）城镇职工基本医疗保险
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称国发44号文件）规定：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合（即“统账结合”），统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算。统筹基金主要是用于支付参保患者的住院医疗费用；而个人账户的主要作用一是在定点零售药店购买药品以及有利于疾病治疗或者是康复的医疗器械；二是参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和住院医疗费用里面属于个人自付部分的费用。
（二）城乡居民基本医疗保险
整合城乡居民基本医疗保险制度后，城乡居民医保普遍建立了覆盖所有参保人的普通门诊统筹制度，并按照国家部署落实了高血压、糖尿病门诊用药保障工作。
为了满足确实存在医疗服务需求的慢性病患者和恶性肿瘤、尿毒症肾透析等特殊疾病患者的需求，缓解他们的就医压力，近年来，全省各市普遍出台政策，建立城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特慢病制度，高血压、糖尿病、冠心病等多发慢性病，尿毒症肾透析以及恶性肿瘤门诊放化疗等需要持续特殊治疗的特病，均纳入门诊特慢病病种范围。通过门诊特慢病政策，让此类病人在门诊接受有效治疗，并支付了大部分药费、检查费，减轻了患者经济负担，满足了患者基本医疗保障需求。同时，缓解了医疗机构的压力，提高了医疗机构床位周转率。
二、当前政策存在的问题
国发44号文件规定：规定职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。而且，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的计人金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。目前，各统筹区一般按照45周岁以下、45周岁-退休和退休后3档递增确定个人账户划入比例。符合规定的退休人员不缴费，但医保基金却要按高于在职人员比例向个人账户中划入资金，目前部分老龄化较严重的统筹区，单位缴费划入个人账户比例超过40%，远高于国发44号文件规定的30%左右。加之近年来，随着医疗技术的发展与进步，各种新药高值药品纳入医保目录，统筹基金支出压力巨大，在现行制度不做较大调整的前提下，我省多数统筹区无力开展普通门诊统筹。
国发44号文件颁布至今已超过20年，虽然20多年来，基本医疗保险制度在不断进行完善，但是其顶层设计和本质并未有大的改变。如“统账结合”模式，这种方式的主要优点是明确了统筹基金与个人账户各自的资金性质以及支付范围，两部分资金分开核算、分开管理，相互不会挤占挪用；但缺点是不同健康状况的参保职工的疾病经济负担不一，一定程度上降低了统筹基金的补偿能力，同时容易出现职工个人为获得统筹基金的补偿而“小病大养”或“门诊挤住院”等不良现象。个人账户当前的运行已经不再适用于当初制度设计的初衷，亟需作出制度性变革，以强化医保基金的分散风险、互助共济功能。
三、积极完善门诊统筹政策
积极推进个人账户改革，建立互助共济的普通门诊统筹制度，并逐步将门诊特慢病政策向普通门诊统筹过度，才是解决广大参保人门诊保障的根本方法。在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊统筹制度，会提高参保人整体获得感。门诊费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障。
多年前，原人力资源社会保障部医保司即开始研究推进医保个人账户改革，建立普通门诊统筹制度。2018年国务院机构改革以来，新组建的国家医保局也在积极进行研究论证，针对医保个人账户资金大量沉淀、侵蚀统筹基金支撑能力、缺乏共济功能等弊端制定解决方案。并提出具体改革措施考虑包括：改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能，健全对门诊医疗服务和费用的监管等。
我省部分基金运行情况较好的统筹区也就开展普通门诊统筹进行了一定的尝试，沈阳、大连和省直3个统筹区均建立了普通门诊统筹制度，与门诊特慢病制度互为补充，为参保患者提供较全面的门诊保障。目前3个统筹区均运行平稳，并积累了一定的经验。
下一步，我局将按照国家部署，积极推进个人账户改革，建立完善普通门诊统筹制度，为广大参保人提供更为完善的医疗保障，提升医疗保障待遇可及性，提高广大参保人的获得感。
再次感谢王丹波委员对我省医疗保险政策的关注和对完善医疗保障制度提出的积极建议，真诚希望您继续为我们提出更多宝贵意见和建议。
辽宁省医疗保障局
2020年6月19日
抄送：省政府办公厅、省政协提案委
