王英军委员：
您提出的《公费医疗制度亟待完善》（12030372号）收悉，现答复如下：
一、医保改革概况
上世纪90年代末，随着改革开放的不断推进和市场经济体制的建立，按照国家部署，我省改革了原公费、劳保医疗，建立职工基本医疗保险制度，通过用人单位和在职职工按比例共同缴费，按属地原则实施统账结合的保障模式，个人缴费和单位缴费的40%全部划入个人账户，用于支付门诊及日常购药费用，单位缴费其余部分建立统筹基金，用于支付住院以及部分费用较高的特慢性疾病门诊治疗费用。经历了20年的改革发展，医保制度相继建立了基本医保、大病保险和医疗救助等覆盖全民的多层次医疗保障制度。
一是全民医保体系已初步建立。职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的制度框架已经形成，全省参保人数达到3895万人，2019年医保基金收入742.2亿元，支出686.2亿元，其中，职工医保统筹基金收入321.9亿元，支出312亿元。
二是保障水平不断提高。从保障内容上看，临床必需的各类药品和诊疗项目90%以上已经纳入保障范围，最新医保药品目录已收录3004种药品通用名，涉及厂家批号11.4万条，占全部药监部门批准上市药品的64%，同时，自2017年起，将通过谈判降价的包括肿瘤靶向药品的国家医保谈判药品纳入我省医保支付范围，到2020年已达114种。从保障水平上看，职工医保住院合规费用报销比例均已达到75%以上，2019年全省职工基本医保各级医疗机构统筹基金实际支付水平分别为三级64.9%，二级74.5%，一级73.4%，社区中心81.1%，全面实施职工大额补充和城乡居民大病保险，职工医保最高支付限额全省普遍达到30万元以上。
三是服务能力不断增强。全省14个地市全部实现市级统筹，在市级区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”，全省医保定点医疗机构6000余家、定点零售药店2万余家，几乎涵盖从社区卫生中心到三甲医院的全部医疗机构，实现全国联网，参保人员在辖区内以至备案后在省内及跨省联网医疗机构均可实现医疗费用直接结算，彻底减轻了参保人员垫付医疗费用后报销的负担。
四是医保促进医改的作用增强。系统推进医保支付方式改革，通过推进按病种、病组、人头、床日等多种方式相结合的付费方式改革，有效地控制医疗费用的过快增长。积极配合相关部门推进分级诊疗，制定差异化医保支付政策，从经济角度引导患者到基层首诊，推进双向转诊，引导患者合理就医，推动形成三级医疗网络，促进医疗资源合理配置。
二、对建议问题的思考及下步打算
当前医保制度采取国家及省制定宏观医保政策、地市具体执行的市级统筹模式，提案中提出的问题主要为具体操作层面的问题，对此，锦州市政府高度重视，提出了相关答复意见（附件）。结合地市反馈情况，省医保局认真研究分析存在问题症结所在。
随着医疗保障的不断发展和新时期我国社会主要矛盾的转变，医疗保障、医药卫生与人民群众对健康福祉的需要之间，已经从过去的有与没有的矛盾，转变为优与不优、平衡与不平衡、充分与不充分的矛盾和问题。从参保人员的角度，希望少缴费甚至不缴费获得最好、最顶级的医疗服务；从医疗机构的角度，希望提供更多的医疗服务以获取更多的资金效益；从医保部门角度，希望在保障群众基本医疗需求的前提下，医保基金实现收支平衡、制度可持续发展。以建议中提及的“机械的执行必须满15天才能住院的规定”为例，锦州市医保部门并未制定“出院不到15天，住院的话必须自费”的政策规定，相关文件条款的本意是为了保证参保人员的治疗质量，防止医疗机构通过分解住院来获取不正当利益，但从实际效果看，医疗机构利用了政策和信息不对称，对参保人员进行曲解和不当引导。而由于退休人员、困难企业职工等不缴费群体多，锦州市的医保基金收入情况并不乐观，相反，锦州市医疗资源相对丰富，基金支出压力持续存在。因此，解决此类问题的根本在于寻求参保人员、医疗机构和医保基金三者之间的平衡。对参保人员来说，应适应经济发展阶段和保障能力，确定合理的保障范畴和待遇水平，做到“量力而行、尽力而为”；对医疗机构来说，应不断规范医疗服务行为，减少为追逐利益而产生的过度医疗甚至是欺诈骗保行为；对医保部门来说，应适应地方实际，采取相对科学的医保支付方式，发挥医保基金的基础性作用，激发医疗机构规范医疗服务行为、合理收治和转诊患者的内生动力，保障群众的基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长。前期，我省沈阳市开展的按疾病诊断分组（DRG）付费国家试点改革，不仅使连续多年快速增长的医疗费用得以控制，而且定点医疗机构强化自身管理的动力显著增强，收治疑难危重患者的积极性明显增高，参保患者的权益得以保证，工作成果得到国家医保局的肯定和认可。
下一步，我们将认真听取委员建议，一方面，指导锦州市按照国家及省医疗保障经办政务服务事项清单做好具体经办事务。另一方面，在全省范围内推进按疾病诊断分组付费试点，结合《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》（核心组ADRG），组织专家研究制定适合我省实际的全省DRG分组标准和病案首页及医保结算清单填报规范，构建省级标准核准平台，推进各市按照国家及省级标准规范数据质量，指导省内有意愿且数据质量及分组标准符合条件的市开展DRG试点工作，做好方案设计、疾病分组、医保结算、监测评估等工作，通过实施DRG付费改革，实现医保患三方共赢。
再次感谢王委员对我省医疗保障事业的关心，真诚希望继续关注和支持医疗保障事业的健康发展，并为我们提出更多宝贵的意见和建议。
辽宁省医疗保障局
2020年6月12日
抄送：省政府办公厅、省政协提案委
