尊敬的何秋委员：
您提出的关于《关于优化省内异地就医及报销程序、改善医疗环境的建议》收悉。现答复如下：
一、基本医疗保险异地工作情况
自2002年起我省城镇职工基本医疗保险制度全面建立以来，我省始终将增强参保人员就医便捷性作为全省医保制度建设的重点工作任务。多年来，通过全面推进市级统筹，取消了市级统筹区域内县区间转诊转院环节；通过推进医保信息系统建设，改变原有“先垫付，后报销”的结算方式，使统筹区域内就医全面实现了即时结算。由于当前省内各地间经济发展水平存在客观差异，各统筹地区缴费水平和医疗消费水平差异较大，因此，当前我省医保管理的基本模式仍是以市级统筹为主，尚不具备省级统筹的条件，参保人员的医保统筹结算需由参保地统筹基金支付。从全国情况来看，目前各省（除直辖市外）也均未实现省级基金统收统支。根据国家基本医疗保险有关政策规定，医疗保险参保人员以统筹区域内定点医疗机构就医为主，按照目前统筹层次，尚无法实现省内自由流动就医。同时，自由流动就医也不符合当前国家医疗体制改革提出的分级诊疗、基层首诊的方向和要求。在西方全民福利制国家，基层首诊、逐级转诊、分级诊疗仍是就医的主要途径。
基于上述原因，当前，我省基本医疗保险的异地就医分为三种情形：转诊转院至异地就医，退休人员或长期驻外工作人员异地安置，以及异地急诊急救。其中，转诊转院至异地就医主要为参保人员所患疾病受本地医疗条件限制需前往省内更高水平医院诊治的需求，异地安置主要为参保人员长期居住在非参保地的日常就医需求，而异地急诊急救主要为短期在异地期间临时突发急症且需立即在异地救治的就医需求。
为切实增强医保制度公平性、适应流动性，保证可持续性，面对人民群众异地就医报销时间长、垫资负担重、往返奔波苦的痛点，由于异地急诊急救的不可预知性，我省按照“先易后难、分步推进”的原则，针对省内人口流动性加快、各地医疗资源配置不均衡的实际情况，自2009年起启动了省内异地就医结算平台建设工作，2011年省级异地就医结算平台投入试点运行，全省14个市医保经办机构和21家大型综合医院完成了与省级平台对接，初步满足了省内转诊转院至异地患者的就医即时结算需求。2015年初，我省启动省内城镇职工医保异地住院就医直接结算试点，采取“参保地政策、居住地目录、居住地管理、省市联网清算”的办法，解决异地居住人员“小病”居住地就近就医结算、“大病”居住地高水平医院就医结算的需求，2016年，全省14市全部通过联网测试，全省全面实现实现城镇职工省内异地住院就医直接结算。
2017年6月，我省全面打响城镇医保跨省联网结算百日攻坚战。面对全国联网和跨省结算点多线长面广、涉及主体多、环节多的复杂工程，我省准确地把握关键环节与突破口，设计跨省联网结算的方向框架和实施路线，率先明确我省政策规范和经办规程，结合全省信息建设实际，搭建省级异地就医结算系统，向上可通过国家连接到各省，向下可通过各市医保系统连接到就医医院，建成一个标准、实时、联通全国异地就医数据网络。按照试点先行、全面推进的工作思路，选择沈阳、大连等5市开展先行先试，其余各市随后跟进，至2017年底前各项工作指标全部达到国家要求，全省14个市及省直全面接入全国异地就医结算系统，包括县区在内的全省城镇参保人员，符合异地就医结算条件的，经备案后，均可通过省市异地就医结算系统实现跨省结算。
2018年，不断扩大异地就医直接结算的人员范围，在将异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入直接结算范围基础上，积极将异地转诊转院人员、农民工和创业就业人员纳入异地就医结算范围；扩大异地就医跨省结算定点医疗机构范围，确保市区至少3家、县区至少1家定点医疗机构可提供跨省结算服务；简化备案手续、只需到经办机构刷卡。优化备案流程，取消备案到定点医疗机构的限制和数量限制，医疗机构办理转诊手续后医保经办机构无需再次审批，推出申请受理审核一站式服务、工作日随时办理、探索备案网上办理等多项便民服务措施。截至目前，全省跨省结算定点医疗机构597家。2018年，全省城镇医保异地就医备案31.7万人次，直接结算15.8万人次，结算医疗费用总额37.1亿元，真正实现“让信息多跑路，让百姓少跑腿”。
二、新型农村合作医疗异地就医工作情况
2016年，国务院《政府工作报告》中提出要“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”，要求争取用两年的时间，2016年基本实现省内异地就医直接结报，2017年基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报，使合情合理的异地结算不再成为群众的痛点，这是党中央、国务院重视群众呼声、回应群众关切的重大举措。为贯彻落实国务院和国家卫生计生委领导讲话精神，具体实施和推进国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》，切实解决群众异地就医报销问题，2016年3月，原省卫生计生委联合省财政厅制订了《关于全面推进新型农村合作医疗异地就医费用核查和即时结报工作的通知》，对全省推进新农合联网结报工作进行了具体部署。
为了使异地就医即时结报工作顺利开展，在原省卫生计生委的领导下，原省新农合管理中心制定工作计划，并按照时间节点稳步推进此项工作。首先，建立了完善信息系统，目前省级新农合信息平台已搭建完成，具备新农合省内异地转诊结算、基金监管、数据分析等多种功能，并结合智能审核系统以及新农合网上办事平台功能，确保异地就医即时结报工作高效、平稳运行。其次，规范了资金结算机制，成立了新农合省级结算平台，省内异地就医和跨省异地就医以省新农合结算平台进行对接结算，以就医地管理为主，参合地配合，使基金流转更加安全、顺畅。最后，中国人寿保险有限公司辽宁省分公司抓住新农合大病保险的机遇，主动参与，确保我省新农合和大病保险异地即时结报系统同步顺利开展，目前我省实现了新农合、大病报销、医疗救助一站式服务。
2016年8月31日，我省已经实现了第一例省内异地就医即时结报，并且在中国医科大学附属一院隆重启动了辽宁省新农合异地就医即时结报仪式，标志着我省新农合异地就医即时结报工作正式全面展开，新农合制度建设跨入了一个新的发展时期。12月，我省辽阳县参合患者通过我省省级新农合信息平台和国家新农合信息平台网上转诊，在北京大学人民医院治疗出院即时结报，成功实现新农合首例跨省异地就医联网即时结报。
2017年，原省卫生计生委下发了《关于印发<辽宁省参合农民工、参合双创人员、参合异地长期居住人员异地就医联网即时结报实施方案（试行）>的通知》（辽卫办发[2017]319号），解决了参加新农合的农民工、双创人员、异地长期居住人员的就医需求。
目前，我省新农合省内及跨省异地就医即时结报平稳运行，为越来越多的参合患者提供异地就医即时结报服务，真正实现数据多跑路、患者少跑腿，工作提效率、百姓少垫付，政府得民心、农民得实惠。
三、下一步工作安排
何委员提出的建议，客观地反映出定点医疗机构对医疗保障政策的需求。省医保局将积极采纳何委员的建议，并纳入工作计划加以落实。一是全面建立统一的城乡居民基本医保制度。省医保局正在制定政策方案，近期将报省委省政府。批准，2020年全省将统一城乡居民医保制度。贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3 号）精神，认真落实覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。二是提高统筹层次，全面做实市级统筹，基金统收统支、统一待遇政策。推进医疗保障标准化建设，优化全省统一的药品目录，积极推进统一的医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录工作。逐步统一医保支付比例等。三是加强信息化建设。按照国家医保局《关于医疗保障信息化工作指导意见》要求，严格执行国家制定的业务标准规范。首先抓好全省医保系统业务数据的省级实时集中及医疗保障决策支持系统建设，为决策分析、政策制定、价格管理和实施有效的医保监管提供精准的大数据支持。其次要加强全省统一的基础信息库建设。进一步完善全省统一代码的药品库，逐步建立与价格管理相衔接的全省统一的诊疗项目和医疗服务设施库，建立完善医保医师库和“两定”信息库，统一部署至各统筹地区医保信息系统。再次要实现招采平台与医保系统药品代码的统一管理和应用，以招采平台医用耗材信息为基础，适时探索建立全省统一的医用耗材库，早日实现医保基金支出要素的闭环管理，进一步提升医保基金支出管理的科学化水平，堵住政策漏洞和管理漏洞。同时要建立基础信息库建设和日常维护的工作机制，统一部署、统一管理、统一更新维护，为医药企业和定点医药机构提供更为便利的服务。四是进一步提高经办服务水平。一方面认真落实“放管服”改革要求，以便利群众为第一原则不断优化医保领域营商环境建设。全面推行居民医保、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是积极推进“互联网+医保”建设，打通个人账户诊间支付通道，建设能够提供参保和就医购药全流程服务的智慧医保手机 APP。三是完善网上经办服务大厅建设，充分利用政务信息共享服务平台资源，全面优化网上服务流程，做到政务和经办服务事项网上办理“应上尽上、全程在线”。继续抓好异地就医直接结算，全面落实“三个一批”的要求；对已在就医地工作或居住的，办理异地就医只要求提供就医地居住证明，对拟赴就医地工作的两类人员，备案由事前审查制改为承诺补充制，加快推广电话、网络、APP 等多种备案方式，提高异地就医线上结算率，减少手工报销的误差。全面实施凭居住证参加居住地居民医保，进一步完善居民医保异地就医相关政策。加强就医地管理，将异地就医全面纳入就医地智能监控和协议管理范围。
辽宁省医疗保障局
2019年4月3日
抄送：省政府办公厅、省政协提案委
