温立春代表：
您提出的关于医保支付向临床诊疗危重症倾斜的建议收悉，经商省财政厅、省卫生健康委，现答复如下：
感谢您对医保工作的关心和支持，您提出的优化危重症支付规则、健全特例单议机制、强化配套政策支撑、构建协同监管体系等意见建议，贴合辽宁医保支付方式改革实际，契合临床危重症救治需求，思路务实、针对性强，我省也将在实际工作中吸纳落地。
一、关于精准优化危重症支付规则
我省已全面落地国家DRG/DIP2.0版分组方案，全省执行统一的DRG分组和DIP病种目录。按照国家医保局工作部署，国家层面病种分组方案原则上每两年调整一次。2025年下半年，国家医保局已启动新版分组方案的调整制定工作，牵头编制相关工作方案，并与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门达成共识。本次方案修订聚焦临床反馈较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，其中DRG侧重调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库。国家DRG/DIP3.0版分组方案预计于今年7月份左右正式发布，计划2027年1月全国统一实施。
针对您提出的细化重症医学、肿瘤、多器官功能衰竭等领域复杂病例分组的建议，我省将在落地国家3.0版分组方案基础上，结合我省各定点医疗机构实际诊疗数据、区域疾病谱及重症救治特点，同步开展本地优化和调整，更好匹配临床重症救治成本，保障重症、疑难疾病诊疗服务的开展。
二、关于进一步健全特例单议机制
2024年12月30日，我省印发《辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）》（辽医保规〔2024〕3号），规范指导各统筹区开展DRG/DIP特例单议管理工作。在办法中明确，对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症、多学科联合诊疗等不适宜按常规病组、病种分值标准支付的病例，定点医疗机构可自主申报特例单议，由医保部门组织专家评议后，按规定予以单独补偿结算。在申报比例上，办法明确年度特例单议通过病例数量，原则上控制在DRG付费总病例数的5%以内，DIP付费总病例数的5‰以内。允许各统筹区结合医院等级、专科特色、重点学科建设，适度倾斜设定比例。在评审方法上，我省积极引导具备条件的市，依托医保系统实行全流程的线上申报，提高经办服务效能。
针对您提出的推行“线上审核+异地交叉评审”模式的建议，与我省当前推进的方向高度契合，也是省医保局重点攻坚推进的工作任务。目前，我省正加快建设全省统一的特例单议信息系统，充分借鉴沈阳、大连等市线上审核成熟经验，持续优化特例单议线上申报、受理、审核、评议、反馈全流程机制，提升经办规范化、便捷化水平，切实减轻定点医疗机构申报负担。
三、关于强化配套政策支撑
为支持公立医院高质量发展，2025年12月底，我省印发《关于印发医保支持医疗机构高质量发展若干措施的通知》（辽医保规〔2025〕9号），从完善医疗服务价格管理、深化医保支付方式改革、发挥医保政策引导作用、完善加快基层发展机制4方面，出台17条具体政策举措。文件明确，在医保年终清算环节，对国家医学中心、国家区域医疗中心等予以适当政策倾斜，结合当期基金结余情况，给予一定比例的清算补偿，保障重症医学科、儿科（新生儿科）及优势重点学科医保支付的稳定性。针对重症医学科、儿科（新生儿科）等病组，充分考量诊疗技术难度、资源消耗特点及临床服务需求，优化调整相应付费标准，让医保支付规则更加贴合临床实际。
同时，我省严格对标国家医保基金预付金相关工作要求，坚持尽力而为、量力而行原则，稳妥落实基金预付政策。对职工医保统筹基金累计结余不低于12个月、居民医保不低于6个月，且上年度无当期赤字的统筹地区，向自愿申请、合规经营、财务运行平稳、主动配合医保改革且无违规行为的定点医疗机构，核定拨付1个月额度的医保预付金，专项用于药品、医用耗材采购周转，有效缓解医疗机构资金垫支压力。医保预付金实行按年度核定管理，年末由医疗机构交回支出户或直接冲抵年度结算金额统一收回。2025年，我省已实现各市医保基金预付金制度全覆盖，全年累计拨付21.11亿元。2026年全省累计拨付14.15亿元。
省医保局、省卫生健康委积极推进医疗服务价格改革，规范医疗服务项目立项收费，支持新技术尽早应用于临床，服务于人民健康。根据国家医保局2024—2025年分批发布的30类医疗服务价格项目立项指南，2025年辽宁省高效落地30类新版医疗服务价格项目立项指南，涵盖1400余个主项和1000余个加收项，对于规范全省医疗机构收费，指导医疗机构合理合规开展医疗服务发挥了重要作用。
省财政厅从资金保障、支付倾斜、救助托底等方面推动医保资源向危重症倾斜。一是筹集城乡居民基本医疗保险补助资金101亿元，支持持续提高城乡居民基本医疗保险政府补助标准，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准由670元提高到700元。二是筹集城乡医疗救助补助资金7.3亿元，支持资助城乡困难群众参加基本医疗保险，并对其难以负担的个人自负医疗费用给予补助，发挥医疗救助托底保障作用，确保困难群众应保尽保。通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，梯次减轻了城乡困难群众就医负担。
下一步，在配套政策落地落实方面，省医保局将持续督导指导各市严格执行《关于医保支持医疗机构高质量发展若干措施的通知》有关要求，按标准、按时限为符合条件的定点医疗机构足额拨付医保预付金，强化政策落地见效，切实以医保政策精准赋能公立医院及定点医疗机构高质量发展。省财政厅将继续充分发挥职能作用，积极筹措资金，按要求落实城乡居民参保、医疗救助等财政补助政策。会同医保部门研究完善医疗保障相关政策，进一步推进待遇保障、筹资运行等关键领域改革。
四、关于构建协同监管体系
省医保局按照“标准规范统一、数据省级集中、平台两级部署、网络全面覆盖、安全保障有力”的原则，建设了辽宁省医保信息平台，于2021年10月底正式上线运行。业务覆盖省内3.3万余家定点医药机构，服务全省3600余万参保群众和相关参保、医药企业，日均结算量达95万人次，日均结算医疗费用超3.6亿元，有效满足参保群众、企业的各项业务需求。智能监管子系统作为医保信息平台的主要系统，能够按照规则库、知识库，对参保人诊疗记录、结算信息等进行全方位智能审核，分析出疑似问题数据，辅助医保监管人员进行稽核、监管，促使医疗费用合理使用，有效防范违规诊疗，保障医保基金安全。
下一步，省医保局将制定重症病例相关监测指标，完善监测规则，依托医保信息平台，对参保人诊疗记录、结算信息等开展全方位检测，为分组优化、权重调整提供科学依据。
再次感谢您对医保事业的关心和支持！
辽宁省医疗保障局
2026年5月26日
