颜丽代表：
您提出的《关于辽宁省医共体内医保资金总额预付，推进医共体建设的建议》（0560号）收悉，现答复如下：
一、医保支付方式改革工作进展情况
诚如颜代表在建议中所提及的，医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，建立科学合理医保支付方式，发挥医保基金的基础性作用，可以有效激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全运行。自医保制度建立以来，我省不断探索适合实际的医保支付方式，持续深化医保支付方式改革。随着我省经济社会发展和医保治理能力的不断增强，我省改变以往粗放的按项目付费以及总额付费，不断探索推进更符合疾病诊治临床实际的以疾病病种打包付费为基础的精细化医保支付方式。
省医保局组建后，将深化医保支付方式改革连续列入省政府工作报告和省政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动重点工作任务，全面推进各市推行以按病种付费为主，按床日、按人头、按服务单元、总额预付等多元种复合型医保支付方式，按病种付费的病种数量已达120种以上。在此基础上，我省选择定点医疗机构基础较好、信息化程度较高的沈阳和盘锦2市推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革试点，2市均已实现DRG实际付费，2019年，沈阳市实行DRG的定点医院从9家扩展到25家，盘锦市从1家扩展到4家，连续多年快速增长的医疗费用得以控制，住院人次显著下降，定点医疗机构强化自身管理的内生动力显著增强，收治疑难危重患者的积极性明显增高，参保患者的待遇得以保证，为其他地区创造了典型经验，工作成果得到国家医保局的充分肯定。
二、关于建议的思考
今年3月，党中央国务院下发《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，中发5号文件），明确提出建立管用高效的医保支付机制，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。同时，中发5号也进一步明确了完善医保基金总额预算办法，推行以按病种为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗健康、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。颜代表建议与中发5号文件医保支付方式改革的总体思路和方向基本一致，具有较高的参考意义。
在深入细致地学习和研究后，我们认为对探索对县域医共体等紧密型医共体实施总额付费应把握以下方面。
一是县域医共体同一法人治理是实现县域医共体总额付费的前提条件。同一法人治理是实现医疗资源合理配置的基础，完全的人财物统一管理以及科学的绩效管理，才能真正实现优质医疗资源下沉，促进形成稳定有效的分级诊疗。从近期基层和外省调研情况看，未实现同一法人管理的联合体，牵头医院或高级别医院的医务人员到基层提供优质医疗服务，多数以“义诊”形式开展，无法调动人员积极性；而在安徽省六安市霍邱县也发生了医共体牵头医院为了保证自身经济效益而克扣基层医疗机构分配资金被媒体曝光的案例。
二是实施医共体总额付费应坚持落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、轻重分治、上下联动”的分级诊疗效果为目标，应以群众满意不满意、增强群众的获得感为出发点，推进全省“大病不出县”是目标导向，是通过积极有效的管理手段，促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，使群众可以在基层、在县域内获得优质的医疗服务，增加群众就医选择，不断提升群众获得感，而不能采取强制县域内就医、出县就不报销的方式。
三是实施县域医共体总额付费应在区域总额预算下采取多元复合式医保支付方式。对不同类型的医疗服务采取相应的医保付费方式是国家医保支付方式改革的方向，同样也适用于县域医共体。简单的按人头付费既无法通用于各种类型的医疗服务模式，也削弱了医保基金市级统筹抗风险的能力，同时也不符合国家医保局一再要求的“切勿一包了之”的要求。
三、关于推进医共体等医保付费方式改革的思路
推进分级诊疗建设，实现小病去基层、大病去医院是深化医疗卫生体制改革的重要内容。按照颜代表的建议，我们将指导有意愿的市，深入研究探索县域医共体医保付费方式改革，对实施同一法人管理，实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的县域医共体，采取区域总额控制下的多元复合是医保支付方式，强化监督考核，科学合理设置考核指标，重点关注对医共体内部落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、轻重分治、上下联动”的分级诊疗效果，以及县域医共体通过提高医疗服务能力实现“大病不出县”工作目标落实情况的考核，并充分运用考核结果，在保障医疗服务质量、提高患者满意度和医共体内基层医疗机构满意度的基础上，实施医保基金结余合理留用、合理超支分担，促进医共体及基层医疗服务能力提升，引导群众县域内就医，提升分级诊疗效果和群众获得感。
再次感谢颜代表对我省医保事业的关心和支持，诚挚恳请颜代表继续为全省医保事业的不断发展提出宝贵意见。
辽宁省医疗保障局
2020年6月4日
抄送：省人大人选委，省政府办公厅
