曹志多代表：
您提出的《关于加快我省医保参与的分级诊疗的建议》（0237号）收悉，现答复如下：
一、医保推进分级诊疗概况
建立健全分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于节约医保基金、提高人民健康水平具有重要意义。医保制度建立以来，不断发挥医保基金杠杆作用，采取并不断拉大各级医疗机构医保基金起付线和支付比例等办法，推动分级诊疗格局体系建设。以沈阳为例，特三级医院的职工住院起付标准和政策内报销比例分别为1200元和86%，一级医院和社区卫生服务中心的住院起付标准和报销比例分别为300元和97%，与此同时，全省各市普遍将城乡居民医保门诊统筹定点限于基层社区医疗机构，医保报销和支付政策明显向基层倾斜。2019年，全省职工医保各级医疗机构实际报销水平分别为，三级64.9%，二级74.5%，一级73.4%，社区81.1%，差异化医保待遇已经形成。同时，按照国家医保支付方式改革的整体部署，我省改变以往粗放的按项目付费以及总额付费，不断探索推进更符合疾病诊治临床实际的以疾病病种打包付费为基础的精细化医保支付方式。我省实施按病种付费地区的病种数量已达120种。在此基础上，我省选择定点医疗机构基础较好、信息化程度较高的沈阳和盘锦2市推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点，取得了显著成效。
二、落实建议的思考及工作安排
习近平总书记指出：分级诊疗是对现有医疗卫生服务模式、就医理念、就医秩序的深刻调整，是一项基础性、长期性、系统性的制度设计。当前我省优质医疗资源向大医院集中的现状并没有改变，基层医疗服务能力欠缺，尽管采取了充分的差异化医保待遇，群众选择基层就诊的主观意愿不强。与此同时，医保的主要属性是作为第三方代表参保人购买优质医疗服务，无法替代相关部门提升基层医疗服务能力。因此，推进分级诊疗的重点仍在于基层医疗服务能力的建设和提升，促进优质医疗服务下沉。
对于医保部门，应继续实施积极的差异化医保待遇政策，引导参保人员优先选择基层就诊。同时，持续深化医保支付方式改革，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，继续推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组及点数法付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。适应“互联网+”医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行一体化付费，强化监督考核，在保障医疗服务质量的前提下实施合理结余留用、合理超支分担。发挥医保基金支付的基础性作用，共同促进分级诊疗秩序的行程。
再次感谢曹代表对我省医疗保障事业的关心，真诚希望继续关注和支持医疗保障事业的健康发展，并为我们提出更多宝贵的意见和建议。
辽宁省医疗保障局
2020年6月12日
抄送：省人大人选委、省政府办公厅
