马家涛代表：
您提出的关于加强新农合资金管理的建议收悉，现答复如下：
建立健全医疗保障体系、提高城乡居民待遇水平，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是深化医药卫生体制改革的重要工作安排，是广大人民群众的热切期盼和要求。新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2004年开展试点以来，始终坚持惠民、便民的工作宗旨，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，重点从保障大病起步，逐年提高筹资标准，完善补偿方案，创新保障机制，改革支付方式，逐步建立健全多层次医疗保障体系，促进新农合制度平稳运行、健康发展。
一、巩固和完善新农合制度，提高受益水平
2018年，全省参合农民1710.5万人，参合率为98%。新农合筹资标准由年人均630元提高到710元（个人缴费220元，各级财政补助490元），基金收入120.8亿元，支出116.5亿元。参合农民补偿受益3177.65万人次，受益率达1.85。目前新农合制度主要采取以县（市、区）为单位进行统筹，因此，各统筹区的筹资标准、补偿政策以及报销封顶线不尽相同，全省新农合基本报销封顶线大致为10-22万元左右。个人自付超过大病保险起付线部分，即可享受大病保险报销50%的政策，且不设封顶线。因此，在农民实际报销过程中，往往没有达到新农合基本段报销封顶线，就进入了大病保险报销待遇。2018年，大病保险对农村居民补偿14.9万人次，赔付6.38亿元，患者实际住院补偿比提高13个百分点。
二、全面实现市级统筹，提高基金抗风险能力
医疗保障基于“大数法则”，如果统层次偏低、覆盖人群过少，其互助共济和分散风险的功能就会大大弱化，因此，做实市级统筹是防范基金风险、提高基金运行效率、体现医保制度公平性的必然要求。目前，全省还有部分城市的城乡基本医疗保险未落实市级统筹。韩正副总理和胡静林局长对此都专门提出要求，金科副省长在来我局调研中也专门强调这项工作，医保部门组建后，我省将全面落实国家和省有关要求，于2019年底前实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，在市级行政区域内实现城乡居民医保缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式和信息系统的统一，实现基金统收统支，提高基金抗风险能力和保障效能，确保城乡居民医保基金安全可持续运行。
三、加强基金监管，确保基金使用效率最大化
（一）加强医保支出的预算管理，增强基金收支计划性。
建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，并结合收入预算和基金累计结余情况，合理确定统筹地区待遇支付水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。加强预算约束力，推进基金管理公开透明，积极构建医保管理服务机构、医疗服务机构与参保人三方共同维护基金平稳运行的良性格局。
（二）保持医保基金监管的高压态势。
一是加强日常监管。通过逐一排查，实现对所有定点医药机构督查的全面覆盖。我局将在今年集中开展打击欺诈骗保专项治理，对问题较多，监管不力，失职渎职的有关人员，要严肃追究责任。二是强化协议管理。今年我省下发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）文件，明确了13种终止服务协议的情形以及其它管理办法，要求各地严格按协议检查落实，对有组织的蓄意骗保行为“零容忍”，建立全省医保领域“黑名单”制度，依规对组织和参与骗保的个人分别给予取消医保医师资格、取消即时结算、限制定点就医等惩戒，积极协调将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系，让涉骗个人“一处涉骗，处处受限”。三是发挥举报奖励制度的威力。今年年初，我省针对欺诈骗保事件，出台了《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号），根据举报奖励办法，对符合条件的举报人予以最高10万元的奖励，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。四是升级智能监控系统。把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库，并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。五是进一步加强制度建设。以基金监管立法工作为契机，认真做好前期调研准备工作。按照“防控优先，监管并重”的原则，从源头入手，建立基金安全责任制，明确基金安全的主体责任和监督责任。加强各级经办机构内控制度建设，建立风险防控台账，进一步压实责任。六是健全部门联动机制。各级医保部门进一步加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门的协作，形成综合监管，加大震慑力度。
（三）深化医保支付方式改革。
医保支付方式是医疗保障制度体系的“牛鼻子”，要充分发挥医保对堵住浪费、节约成本、遏制过度医疗方面的作用，通过建立科学合理医保支付方式，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。为进一步深入贯彻落实国办〔2017〕55号文件精神，结合基金预算管理，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。一是规范付费病种，扩大按病种付费范围，2019年各地按病种付费的病种种类不得低于120种，该指标已纳入省政府考核范围。二是继续做好沈阳、盘锦等地DRGs支付方式改革的国家和省级试点，为其他各地提供经验；三是完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，通过医保协议管理，强化风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制，促使公立医疗机构主动控制成本。
衷心感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持。下一步，我局将按照国家和省委、省政府的统一要求和部署，全面建立统一的城乡居民基本医保制度，凝心聚力、攻坚克难，进一步加强医保资金监管，推进全省医疗保障事业高质量发展，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
辽宁省医疗保障局
2019年4月25日
抄送： 省人大人选委、省政府办公厅
