奚悦代表：
您提出的关于运用专项巡察手段切实保障医保资金健康有序运行的建议收悉，我局高度重视，经与有关部门认真研究，现答复如下：
一、关于建立专业化巡察队伍,保证巡查常态的建议
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，打击欺诈骗保维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。当前，我省虽没有这样的专业化巡察队伍，但经常以多部门联合的形式开展专项行动或检查工作，持续打击欺诈骗保，取得了一定成效。与建议所提的专项巡察不同之处在于不是常态化，且不是政治巡察。但这种联合检查，通过抽调各部门相关人员和医疗专家组成临时检查组，开展业务抽查检查，已经成为我们专项行动的主要形式，根据每次行动任务需要，研究确定检查人员组成，并适时调整，这种形式也符合“双随机”的要求。
2018年7月,省人力资源社会保障厅、卫生计生委联合开展了全省基本医疗保险医疗服务专项治理，对全省定点医疗机构2017年以来的医疗服务行为进行检查。组织对各市医疗保险医疗服务专项治理开展情况进行市级互查，每个市组成1个检查组，由人社、卫计委两部门抽调本市医保专家、业务经办、基金财务、基金监督和稽核等骨干人员参加，每组5-6人,各市分组互查；2018年10月，按照国家部署，省人社厅、省卫计委、省公安厅、省食药监等部门联合成立了打击欺诈骗保专项行动领导小组，协调各部门共同开展打击欺诈骗保专项行动。各市抽调相关部门和专业人员组成专项行动检查队伍，共同开展了检查；l1月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗保案后, 按照省委省政府部署，各市人社、卫计、公安、食药监、审计等部门联合开展了打击医疗保险欺诈骗保专项行动，其中,营口市委宣传部、税务和民政部门参加了领导小组，辽阳增补了市纪委参加领导小组，葫芦岛市增加了财政局参加领导小组。部分市组织医疗专家对病历进行检查；省医保局、省卫健委、省公安厅、省食药监等部门组成联合督导组开展了多轮督导抽查，包括对国家和省移交线索办理情况的检查。2018年专项行动共处理违规定点医药机构3000多家，其中：行政处罚170多家，移交公安机关20多家。专项行动期间，省、市均按照实际情况撰写了专项行动总结报告，并按要求报至省政府和国家医保局。
我省审计部门在国家和省重大政策措施落实情况的跟踪审计中，持续关注社会保障制度改革等方面政策落实情况，定期对各市出具了跟踪审计报告。
二、关于要定位准、运用准的建议
我省按照相关文件要求，积极开展巡视巡察工作。《中国共产党章程》规定：党的中央和省、自治区、直辖市委员会实行巡视制度；《中国共产党党内监督条例》规定：巡视是党内监督的重要方式。中央和省、自治区、直辖市党委一届任期内，对所管理的地方、部门、企事业单位党组织全面巡视……省、自治区、直辖市党委应当推动党的市（地、州、盟）和县（市、区、旗）委员会建立巡察制度，使从严治党向基层延伸；《中国共产党巡视条例》规定,党的中央和省、自治区、直辖市委员会实行巡视制度，建立专职巡视机构，在一届任期内对所管理的地方、部门、企事业单位党组织全面巡视。中央有关部委、中央国家机关部门党组（党委）可以实行巡视制度，设立巡视机构，对所管理的党组织进行巡视监督。党的市（地、州、盟）和县（市、区、旗）委员会建立巡察制度，设立巡察机构，对所管理的党组织进行巡察监督。开展巡视巡察工作的党组织承担巡视巡察工作的主体责任；省、自治区、直辖市党委巡视组的巡视对象和范围是：（一）市（地、州、盟）、县（市、区、旗）党委和人大常委会、政府、政协党组领导班子及其成员，市（地、州、盟）中级人民法院、人民检察院和县（市、区、旗）人民法院、人民检察院党组主要负责人；（二）省、自治区、直辖市党委工作部门领导班子及其成员，政府部门、人民团体党组（党委、党工委）领导班子及其成员；（三）省、自治区、直辖市管理的国有企业、事业单位党委（党组）领导班子及其成员；（四）省、自治区、直辖市党委要求巡视的其他单位的党组织领导班子及其成员；巡视组对巡视对象执行《中国共产党章程》和其他党内法规，遵守党的纪律，落实全面从严治党主体责任和监督责任等情况进行监督，着力发现党的领导弱化、党的建设缺失、全面从严治党不力，党的观念淡漠、组织涣散、纪律松弛，管党治党宽松软问题。
根据中共中央办公厅、国务院办公厅《关于完善审计制度若干重大问题的框架意见》规定，我省审计部门无巡察权限，不能组织巡察工作，一般不参加巡察工作，但省委省政府决定开展相关工作需要审计机关配合时，审计部门将会参加。
按照人力资源社会保障部办公厅印发的《社会保险欺诈案件管理办法》“社会保险行政部门应当健全部门行政执法协作机制，加强与审计、财政、价格、卫生计生、工商、税务、药品监管和金融监管等行政部门的协调配合，形成监督合力；社会保险行政部门在查处社会保险欺诈案件过程中，发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当根据案件的性质，向纪检监察机关或者人民检察院移送”的要求，近年，我省公安、卫健、医保等部门都分别牵头组织开展了多次打击欺诈骗保的联合检查，并对查实的案件或人员，按照要求向公安机关或纪委监委进行了移送。
三、关于严格管理的建议
我省按照劳动和社会保障部令第12号《社会保险基金行政监督办法》开展检查工作。监督人员在履行职责时，忠于职守、秉公执法、清正廉洁、保守秘密。实施监督时，由两名以上监督人员共同进行。制定年度监督计划。年度监督计划明确现场监督的地区或单位的比例，并抄送同级财政、审计部门。现场监督分为定期监督、不定期监督和按《社会保险基金监督举报工作管理办法》的规定受理的举报案件查处。实施现场监督，依照程序进行，根据年度监督计划和工作需要确定监督项目及监督内容，制定监督方案，并在实施监督３日前通知被监督单位；检查和调查取证，听取被监督单位有关社会保险基金管理情况的汇报；根据检查结果，写出监督报告，并送被监督单位征求意见。监督人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由行政部门给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。如飞行检查，参加人员均签署保密协议等。
四、下一步工作
2019年，我省将打击欺诈骗保列入省政府工作报告和省政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动，按照计划,将开展以下工作:
一是推动行政监管体系建设。要求各地结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。要充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。要规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
二是开展监管方式创新试点。要求各地结合国家医保局开展监管方式创新试点工作，积极引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作。探索实施定点医疗机构财务网络集中监管试点工作，特别是针对规模较小、设置分散的定点医疗机构，研究制定简单实效的监管手段。
三是加强监管队伍能力建设。省医疗保障部门将开展对全省基金监管人员业务培训，各地要加强对基金监管人员业务培训工作，不断提升监管能力。要重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
四是推进部门联动综合监管。要求各地加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违法违规案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的重大违法违规行为，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
五是开展全覆盖监督检查。要求各统筹地区要在2018年专项行动的基础上，整合行政和经办监管力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖，定点药店现场检查不低于50%。
六是开展专项治理。在全面检查基础上，将定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换医保报销项目、盗用医疗保险身份凭证和有组织诱导住院等欺诈骗取医疗保障基金的行为作为专项治理工作重点，集中力量予以严厉打击。4-8月，各统筹地区组织开展专项治理自查工作，9-10月省医疗保障局将抽调各市监管人员组成检查组，采用交叉检查的方式对各市进行抽查复查。
七是建立案情报告制度。要求各地对已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，于案件办结或移交公安机关后将有关情况报省医疗保障局，
八是开展医保基金审计。审计部门将把医保基金使用管理情况纳入全省统一的审计项目计划，组织开展对2018年度全省新型农村合作医疗基金征收和使用情况进行审计。
九是开展飞行检查。将按照国家要求同步建立飞行检查工作机制，不定期通过飞行检查方式，督促指导各地工作。
感谢您对我省医保事业的关注和对医保基金安全的关心，希望您继续支持我省医保工作的开展，多提宝贵建议。
辽宁省医疗保障局
2019年6月4日
抄送：省人大人选委、省政府办公厅
