靖瑛琳代表：
您提出的《关于对加大对医保基金管控的力度的建议》收悉。经商省卫生健康委，现答复如下：
一、关于科学制定“医保控费”指标方面
医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。2012年，人力资源社会保障部会同财政部、原卫生部联合印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，部署深化医保支付方式改革，结合医保基金预算管理的全面实施，开展医保总额控制管理，依据定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算制定定点医疗机构的总额控制目标，发挥医保基金的基础性作用，促进医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治患者。但在实践过程中，部分地区总额控制指标制定欠科学，部分定点医疗机构未通过规范医疗服务行为、合理收治患者的科学管理办法来合理应用医保总额控制指标，出现了您提及的“全年指标三季度用完”等问题。2017年，为了更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，在各地改革经验基础上，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确进一步加强医保基金预算管理，全面推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
省医保局持续深化医保支付方式改革，全面推进以按病种付费为主，按床日、按人头、按服务单元、总额预付等多元复合型医保支付方式，2019-2020年，将沈阳、抚顺、营口市确定为按疾病诊断分组（DRG）付费和区域点数法总额预算按病种分值（DIP）两项付费改革国家试点，实施在区域医保基金总额预算基础上按病组或病种分值结算办法。沈阳等3市试点效果显著，医疗总费用同比大幅下降，医疗机构收治疑难重症患者积极性显著提高，医疗机构无序诊治的管理顽疾得以有效遏制，以往单纯医保总额预算管理产生的弊端和问题得到有效解决。在沈阳市DRG试点改革成效的基础上，2020年我省积极推进并确定大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦5市为省级DRG付费改革试点市，严格落实国家标准规范开展试点工作。2021年，我省制定并印发了《辽宁省医保支付方式改革三年行动计划》，在全省范围内推进DRG/DIP付费改革，力争用3年时间实现付费统筹区、医疗机构、病种和医保基金全覆盖，充分发挥医保基金的基础性作用，支持和促进我省公立医院改革向纵深发展。
二、关于推进基层卫生工作高质量发展方面
为了推进高水平县域医疗机构建设，2020年省卫生健康委全面实施卫生健康“强基行动”，纳入省委“我为群众办实事、争作贡献促振兴”实践活动省级项目清单、省政府民生实事和省市政府“三落实”考核内容，明确了建设高水平县域紧密整合型医共体标准和建设建强各类机构标准和评估办法，重点聚焦解决群众看病就医“急难愁盼”问题。通过建立工作月报及公示制度，组织开展各种形式的调研督导，定期通报各市工作进度和工作开展情况，细化分解任务指标，确定了时间表、路线图，设立工作台账等措施，对照强基标准，从基础设施及床位设置、政策任务落实、群众满意度等各方面全力推进任务目标落实。目前，全省已有47个县域紧密整合型医共体初步达到国家要求水平，建强中心乡镇卫生院226所、村卫生室4483所，转型建设社区医院105所。下一步，省卫生健康委继续将提升县域医疗机构诊疗技术水平作为重点工作督促推进，鼓励医疗机构合理使用医保基金，全面提升医疗服务能力，积极构建优质高效的医疗服务体系，切实解决群众看病就医问题。
三、关于加强基金监管，严厉打击欺诈骗保方面
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管，健全严密有力的基金监管制度。近年来，全省各级医保部门严格遵循习近平总书记关于加强医保基金监管的批示指示精神，始终把加强医保基金监管工作放在首要位置，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为。2018-2021年，全省处理违法违规医药机构5.75万家次，移交司法机关53家，移交纪检监察机关13家，解除或暂停医保服务3148家次，处罚并追回医保基金19.71亿元。
为了切实保障医保基金安全和群众权益，省医保局将继续加强基金监管工作。一是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极推进配套办法出台，严格依法执法，切实履行监管职责，依法从严打击欺诈骗保行为，专项整治行动重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。二是建立健全联合监管制度。落实行刑衔接机制和行纪衔接机制，有效建立医保基金监管执法工作与纪检监察、公安机关机关案件移送工作机制。三是进一步完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，主动邀请人大代表、新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动。四是积极指导和引导定点医药机构切实落实主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！希望您继续关注医保工作，提出更多更好的建议，助力推动全省医保事业健康发展。
辽宁省医疗保障局
2022年6月2日
