耿秀娟代表：
您提出的关于深入推进职工医保机制改革的建议（第1421648号）的建议收悉，现答复如下：
党中央、国务院高度重视医疗保障工作，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），推进职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊共济保障改革，在不新增单位和个人缴费的前提下，通过调整职工基本医疗保险当期收入的内部结构，加强基金共济保障功能，提高门诊保障水平。
省委、省政府全面贯彻党中央、国务院的改革部署，2021年底印发《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），落实国家各项改革要求。一是建立职工医保普通门诊统筹，实现普通门诊看病能报销。将常见病、多发病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻职工门诊费用负担，并提出年度起付标准不低于300元，支付限额不低于3000元，报销比例不低于50％的待遇指导线，规范全省普通门诊统筹待遇。二是改进职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户中原从单位缴费划入的部分不再划入，退休人员个人仍不缴费，个人账户原则上由统筹基金按统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2％定额划入。通过当期基金收入内部结构调整，为提高职工门诊保障提供支撑。三是细化协同配套。按照国家要求适当拓宽职工医保个人账户使用范围，同时允许家庭成员共济使用。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民可及作用。建立健全适应门诊就医特点的付费机制，强化对门诊医疗服务和费用的监管，协同推动基层医疗服务体系建设。目前，全省所有市均建立普通门诊统筹制度，极大减轻了参保职工门诊医疗费用负担。
您提出的建立健全门诊总额预算制度，探索多维度预算机制；优化门诊待遇政策，逐步推进省级统筹；强化门诊服务监管，健全医保基金智能监控；加大力度落实门诊共济改革配套措施等具体建议，与我们的工作推进方向是一致的，相关举措已有部署并在持续推进中。
一是充分考虑省级统筹和全省政策统一规范，制定了门诊统筹待遇指导线。2023年底，对各市普通门诊统筹制度运行情况进行政策评估，并出台了《关于完善职工医保门诊共济保障政策措施的指导意见》，深入推进职工医保门诊共济保障改革，指导各市完善门诊保障政策、优化配套措施。部分市结合基金承受能力和参保职工待遇享受情况，进一步完善了具体政策设置，对门诊统筹待遇进行了适当调整优化。
二是医保部门会同卫生健康部门印发了《关于做好职工医保门诊统筹便民惠民服务相关工作的通知》（辽医保〔2023〕18号），提出支持基层医疗卫生机构门诊统筹服务、增强服务能力、完善药品配备管理等10项工作举措。指导基层医疗卫生机构根据诊疗能力、用药需求、药品疗效及价格，增加配备药品的品种和数量，为参保职工提供预约购药服务。实行不同等级医疗机构在医保支付比例和起付线等方面差异化的支付政策，引导常见病、多发病及轻症患者基层就诊。积极支持基层医疗卫生机构的全科医生与辖区内城乡居民签约服务，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。同时将符合条件的基层医疗机构纳入医保门诊特慢病、门诊统筹定点医疗机构范围。加强医保协议管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民可及作用。卫生健康部门牵头制定了《关于印发辽宁省关于推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知》，进一步增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面。保障合理用药，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，可延长至3个月。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。
三是积极推动“互联网+”医保服务信息系统建设，为参保职工提供医保线上挂号、诊间支付、电子处方流转、个人待遇查询等服务。截至目前，全省70家定点医疗机构接入医保移动支付中心，累计结算80余万人次，结算医疗费用总额8000余万元；全省1124家定点医疗机构、9022家定点零售药店接入医保电子处方中心，累计为参保职工开具、流转处方86万条，处方结算总额近1.6亿元。
四是加强门诊统筹基金使用监督检查力度，省医保局将普通门诊统筹纳入2024年全省基金监管工作重点。积极推进医保基金大数据监管工作，开展门诊统筹监控系统专题调研，依据国家框架体系，组织各市监管人员及有关专家建立基金智能审核和监控规则库。各市医保局积极开展门诊统筹专项检查，强化智能监管，收到良好成效。其中，沈阳市强化大数据监管，结合专项检查、现场检查等方式，分类治理；辽阳市聚焦门诊统筹定点社区医疗机构、口腔、处方流转药店等为重点，深入开展专项检查；鞍山、盘锦、铁岭等市抽调行政、经办力量，扎实推进门诊统筹监管工作。
五是指导大连等市针对不同层级、不同类型医疗机构服务特点，探索以大数据应用为支撑的门诊病例分组（APG）点数法等适合门诊共济改革的付费机制，并做好评估分析，不断优化分组方案，增加基层病组，发挥医保支付的杠杆作用。省医保局将积极探索适应门诊就医特点的付费机制，协同推动基层医疗服务体系建设。
随着全省职工医保门诊共济保障改革机制的建立健全，改革打基础、利长远、惠民生的效果已初见成效。下一步，我们将继续按照国家部署和省委、省政府工作安排，指导各市深入推进职工医保门诊共济保障改革，持续提升基层医疗机构服务能力和服务质量，加强药品配备、优化信息系统功能，扎实做好预约购药、处方流转等工作，满足参保职工门诊就诊服务需求，进一步提升获得感和满意度。
感谢您对我省医疗保障工作的关注、理解和支持，希望您继续就医疗保障工作提出好的意见建议。
辽宁省医疗保障局
2024年6月13日
抄送：省人大常委会代表工委、省政府办公厅
