表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表

单位编码：

填表日期：

原登记事项

变更事项

单位名称

单位名称

住所（地址）

住所（地址）

单位类型

单位类型

法定

代表人（负责人）

姓名

姓名

身份证件号码

身份证件号码

联系电话

联系电话

缴费

单位 经办人

姓名

姓名

联系电话

联系电话

开户

银行

银行户名

银行户名

账号

账号

开户行

开户行

行号

行号

备注

经办机构审核意见

经办人:                       （受理单位盖章）

                                       年      月    日

序号

身份证件号码

姓名

变更项目

变更前

变更后

签字

备注

1

2

3

4

5

6

单位经办人

（签章）

单位意见

（盖章）

经办机构

意见

  在职人数

退休人数

在职职工

退休人员

年度缴费基数总和

年度平均缴费基数

年度缴费基数总和

年度平均缴费基数

机关事业单位社会保险费（省直基本医疗保险）缴费通知单

费用所属期：

打印日期：  年  月  日

缴费单位信息

单位名称

单位性质

全额拨款事业单位

单位社会保险登记编号

人员信息

险种信息

在职人数

退休人数

城镇职工基本医疗保险

公务员医疗补助

缴费信息

险种

单位缴费

个人缴费

利息

单位缴费基数

单位缴费比例

单位缴费额

个人缴费基数

个人缴费比例

个人缴费额

城镇职工基本医疗保险

0.08

0.02

公务员医疗补助

0.04

0

0

合计

累计应缴基金总额

经办机构审核章

经办机构经办人：

辽宁省省直基本医疗保险个人帐户一次性返还通知单

姓    名

性别

个人编号

身份证号

拨付对象

拨付对象名称

户名

银行账号

单位编号

单位名称

领取人姓名

领取关系

有关证件号

经办日期

领取金额

签字

备注

初审：

复核：

经办机构签章：

基本医疗保险参保凭证

凭证号：辽宁省省本级(年份)(第XXXX号)

生成日期：年 月 日

基 本 信 息

参保人

姓名

身份证件号码

户籍所在地

户籍类型

参 保 信 息

基本医疗保险类型

转出地

参保时间

起：      年    月

其中累计实际缴费月数

月

止：      年    月

个人账户余额

（大写）                  （小写）￥

转 出 地 医 疗 保 险 经 办 机 构 信 息

机构名称

                            （盖章）

地址

行政区划代码

邮政编码

联系人

联系电话

注 意 事 项：

1．本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。

2．跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。

3．其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。

4．本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。

参保人员信息

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证件号码

户籍类型

□居民 

□农业      □非农业

□台港澳    □外籍

是否需要转移个人账户

□是                        □否

现参加的基本医疗保险类型

□职工医保     □城乡居民医保     □其他（请说明）

转入地医疗保障经办机构信息

开户全称

开户银行行号

开户银行

银行账号

机构地址

邮政编码

行政区划代码

表4-3：

参保人员基本医疗保险信息表

（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）

参保人员姓名：

身份证件号码：

性别：

序号

时间

自 年 月至 年 月

基本医疗保险类型

参保缴费月数

小计

统筹地区经办机构

名称

统筹地区经办机构

行政区划代码

备注

1

2

3

4

5

6

1

2

基本医疗保险个人账户实际转出资金

大写

小写

￥

经办人（签章）：

联系电话：

医疗保障经办机构（章）：

日期：       年     月    日

姓    名

性    别

单    位

联系电话

身份证号

医保卡号

临床主要诊断

评估医疗机构

供药医疗机构或药店

高值药品

（通用名）

患者或家属（关系）签字

审批开始时间

审批终止时间

药品使用范围的认定意见：

医师签字（盖章）：                                 年   月   日

用药审核意见：

药师签字（盖章）：                                 年   月   日

医疗机构医保办（科）意见：

（公章）                                   年   月   日

表6-2-1：

省直医疗保险新参保人员社会保障卡制作申请表

单位签章：

单位编号：

序号

姓名

性别

国籍或地区

证件类型

参保经办时间

社会保障号

联系电话

备注

1

2

…

附：每名新参保人员有效身份证件复印件及证照专用照片一张

经办人：

经办人联系电话：

报表时间：

备注：

1、参保单位应在为申请人办理参保手续当月申报。

2、此表一式三份，参保单位、经办机构、制卡单位各存一份。

3、参保单位需同步报送电子版一份。

填表说明：

1.有效身份证件包括：

在有效期内的居民身份证、居民户口簿、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照、外国人永久居留证等。

2.参保人的有效证件复印件要与申请表中填报的证件类型匹配。

3.照片贴在参保人有效证件复印件空白处。

表6-2-2：

省直医疗保险新参保人员加急制卡信息表

单位编号

单位名称

参保人姓名

参保人身份证号

审核人

《辽宁省本级社会保障卡特定业务申请表》

申请人信息

姓名

身份证件类型及号码

工作单位

联系电话

代理人资料

代理人姓名

代办理由及关系

联系电话

身份证件类型及号码

申请事项

□人社密码挂失

□社保卡挂失

□加急制卡

□人社密码重置

□社保卡补发

□其他__________________________

1、请使用黑色碳素钢笔或签字笔填写此表内容，确保填写字迹清晰工整。

2、申请人承诺上述所提供的资料真实、有效、如有伪造、欺诈等违法行为自愿承担法律责任。

代理人签字:

参保单位意见（盖章）:

       年     月     日

姓名

性别

类别

单位

身份证号

就诊医院

就医时间

医疗类别

联系电话

费用总额

收取材料

省医保中心经办人

单位经办人签字

报送时间

姓       名

性 别

身份证号码：

人 员 类 别

在 职（   ） 退 休（   ）

 异地长期居住（ ）临时外出就医（ ）

医 疗 类 别

就 医 医 疗 机 构 名 称

就  医  起  止  时  间

急 诊 抢 救

    年  月  日至       年  月  日

特 病 门 诊

    年  月  日至       年  月  日

门 诊 统 筹

    年  月  日至       年  月  日

普 通 住 院

    年  月  日至       年  月  日

特 殊 药 品

    年  月  日至       年  月  日

产 前 检 查

    年  月  日至       年  月  日

生 育 门 诊

    年  月  日至       年  月  日

生 育 住 院

    年  月  日至       年  月  日

工 伤 门 诊

    年  月  日至       年  月  日

工 伤 住 院

    年  月  日至       年  月  日

其       它

    年  月  日至       年  月  日

   有效票据共（    ）张        其中：门诊（    ）张       住院（    ）张

费用总额

  门 诊：            元       

住 院：            元

主 要 诊 断

单位经办

人姓名

手  机  号  码

姓    名

性   别

类别

单　　位

身份证号

疾病诊断

就诊医院

医院级别

费用时间

结算类别

不予结算原因:

姓    名

身份证号码

性    别

单位名称

联 系 人

联系电话

就 医 地

人员类别

异地长期居住£

临时外出就医£

异地就医备案原因

异地安置退休人员£ 常驻异地工作人员£

异地转诊就医人员£ 因公出差£ 学习£

探亲£ 旅游£ 其他£ 取消£

待遇开始（取消）日期

本人（委托人签字）

温馨提示

1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

申请人姓名

性别

年龄

本人月工资收入

所在单位 

名称

职务

单位联系人

单位联系电话

本人联系 电话

家庭详细

住址

身份证号及医保卡号

所在单位意见

                                                              （盖    章）            年   月  日

审核专家意见

总医疗费用

基本医疗保险规定以外的个人负担医疗费用（自费）

符合基本医疗保险规定的个人负担医疗费用

初审专家签字

复核专家签字

辽宁省医疗保障事务服务

中心意见

年度补助金额：

业务初审 ：

业务复审：

(盖  章)            年     月    日

年   月辽宁省省直医保定点医院单病种结算统计表

医疗机构名称

医疗机构编号

统计时间

序号

人员编号

姓名

身份证号

结算时间

单病种名称

单病种本地识别码

国家单病种编码

医疗费总额

统筹支付

病种定额

合计

医院经办人

医保办负责人

医疗保障部审核人

医疗保障部复核人

年   月辽宁省省直医保定点医院单病种结算信息勘误表

医疗机构名称

医疗机构编号

统计时间

序号

人员编号

姓名

身份证号

结算时间

原识别码

正确识别码

原结算标准

正确结算标准

勘误金额

医院经办人

医保办负责人

医疗保障部审核人

医疗保障部复核人

2022年度省直企业离休干部医疗费统筹缴费核定表

缴费单位公章

申报日期：

年  月  日

单位

全称

社保

编码

    年度

核定人数

       人 

    年度

死亡人数

      人

    年度

核定人数

人

年1月1日-年12月31日

减少人员信息

姓名

死亡日期

    年度（1月1日-12月31日）应实缴    人 医疗费合计：  佰    拾    万    仟元整

缴费单位

审核

经办人（签字）：                 负责人（签字）：     

                                                年  月  日

缴费单位业务经办人姓名

办公

电话

手机号

缴费单位业务

负责人姓名

职务

手机号

省医保中心审核

经办人：                          负责人：

                                                年  月  日 

备   注

2022年度省直企业离休干部信息表

单位名称（公章）：

年   月   日

序号

姓名

性别

年龄（周岁）

出生年月日

备注