辽宁省全面推进生育保险和

职工基本医疗保险合并实施的意见

（征求意见稿）

 

全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是维护职工社会保险权益、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，结合我省实际，现就我省两项保险合并实施有关问题提出以下意见。

一、总体要求

遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的原则，在全省全面推进两项保险合并实施，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现参保同步登记、基金合并征缴、经办和信息服务一体化，提升综合管理效能，强化基金共济能力，降低管理运行成本，优化经办服务质量，建立适应经济发展水平、长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要措施

（一）统一参保登记。在市域内统一参保登记制度，参加职工基本医疗保险的在职职工，在医疗保险的参保地同步参加生育保险。各地结合全民参保登记计划摸清底数，实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，在市域内统一费率和基数，统一征缴，统筹层次一致。合并实施之后，统一按照现行职工基本医疗保险的缴费基数作为缴费基数；用人单位按照各市职工基本医疗和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率，个人不缴纳生育保险费。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。各地要按照市级统筹要求在2020年底前实现基金统收统支。各市要对生育保险基金进行清算，将生育保险基金结余全部划入各市职工医保统筹基金结余。合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。将原《辽宁省基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围目录》中限于生育保险支付的项目，纳入医疗保险支付范围。医疗保障经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标纳入到协议中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控，对于不合理的医疗费用不予支付。各地要通过完善支付方式来规范生育医疗服务行为，住院分娩按病种支付，产前检查按人头付费或定额付费。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程，完善统计报表制度。经办管理工作统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各市要整合优化具体经办业务流程，根据实际简化享受待遇所需证明材料。完善医疗保险信息系统平台，实行两项保险的信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用（含计划生育医疗费用）待遇。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。月平均工资指核定的缴费工资，以用人单位上年度参保职工缴费工资总额除以全年平均缴费人数再除以12个月计算，不能核定的按照生育当月本单位职工月平均工资为基数，日均津贴按照月平均工资除以30天数计算。生育津贴以日均津贴乘以规定的假期天数计发。生育津贴支付天数，符合《辽宁省人口与计划生育条例》规定的，合理增加天数，不符合的按《女职工劳动保护特别规定》的98天执行。退休人员不享受生育津贴。各地应参照现行医疗保险政策，合理设置生育（含计划生育）医疗费用支付比例。因生育发生的合并症或并发症，纳入医疗保险支付范围并享受医疗保险相应待遇。

（六）确保制度可持续。各统筹区要通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标。按照收支平衡原则，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防止将生育保险基金风险转嫁给医疗保险。

三、实施保障

（一）加强组织领导。各市政府要高度重视两项保险合并实施工作，组织医疗保障、财政、人社、税务等各相关部门，科学制定本市实施方案和经办细则。各地医疗保障部门牵头负责两项保险的实施工作，会同相关部门做好两项保险合并实施前后工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作，尽快实现医疗保险关系转移网上办理；财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整，对信息系统整合改造提供标的资金支持；人社部门在各地基本医疗保险、生育保险信息系统移交前，配合做好系统整合改造相关工作，以及做好失业人员参加职工医疗保险相关工作；税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，做好统一征缴等相关工作。各部门要加强合作，形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员就医、结算不受影响。

（二）精心组织实施。各市要依据本通知的规定，从促进辽宁人口增长、维护职工权益、落实“放管服”要求的大局出发，结合本地区现行政策和基金支付能力等实际，在12月底前出台具体实施方案，制定并完善本市具体政策，确保2020年1月1日正式实施。在合并实施过程中，各地要稳妥有序做好保险费征管有关工作，不得集中清缴，保证平稳过渡。

（三）加强政策宣传。各市要坚持正确的舆论导向，合理制定具体政策，准确解读相关文件，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，及时回应社会关切，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本通知由省医疗保障局负责解释，现行与本通知不符的政策，按本通知规定执行。