一级指标

二级指标

序号

三级指标

指标解释

分值

评分标准

采集渠道

协议管理

（370分）

基础管理

（80分）

1

标识标牌

在本机构显要位置悬挂医疗保障标识标牌。

10

在显要位置悬挂定点医疗机构标牌的得10分；否则得0分。

医疗机构填报与日常检查

2

变更申请

定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，按时向医保经办机构提出变更申请。

其他一般信息变更应及时书面告知。

20

无变更或变更后及时提出变更申请、书面告知的，得20分；其他一般信息变更未及时书面告知的，得10分；重大信息变更自有关部门批准之日起30个工作日内未向医保经办机构履行变更备案手续的，得0分，由医疗保障部门依法依规处理。

医疗机构填报与日常检查

3

配合监管

配合医保经办机构医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医保行政部门监督检查，并提供相关材料。

10

积极配合医保监管，提供真实资料，得10分；拒绝配合医保监管或提供虚假资料的，得0分，由医疗保障行政部门及经办机构依法依规处理。

医疗机构填报与日常检查

4

宣传咨询

配合医保部门开展医保政策宣传；为患者提供医保政策等咨询服务。

20

①按照医保部门要求，组织开展医疗保障基金监管相关制度、政策的宣传；②为患者提供医保政策咨询服务。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

5

集中采购

执行集中采购政策，医保支付药品、耗材在医疗保障行政部门规定的平台上采购，优先使用中选的药品和耗材。

20

①按有关规定执行集中采购，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品与耗材；②及时真实记录“购、销、存”情况。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

医疗管理

（100分）

6

身份核实

核验参保人员医保有效身份凭证；执行实名就医和购药管理规定。

20

配备设备（如人脸识别、电子凭证识别等）并认真核验，得20分；未配备设备但认真核验，得10分；未认真核验人证相符情况，造成医保基金损失，得0分。

医疗机构填报与日常检查

7

知情同意

提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

20

开展知情同意政策宣传，严格执行相关规定签署知情同意书，得20分；未执行相关规定的，得0分。

医疗机构填报与日常检查

8

出入院

管理

严格执行出、入院和重症监护病房管理制度，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

20

制定并执行出、入院和重症监护病房管理制度，开展住院治疗、办理出院手续，无挂床住院、违规住院情况，得20分；未制定管理制度或执行不到位，得0分。

医疗机构填报与日常检查

9

异地就医

医疗机构应按照相关医保政策，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。

20

①按照规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务；②按照相关医保政策为异地就医参保人员直接结算费用。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

10

处方流转

执行门诊处方外配制度，便利参保人员到定点零售药店购药。

20

严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，按有关规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。满足上述要求，得20分；未按规定执行，得0分。

医疗机构填报与日常检查

系统管理

（100分）

11

系统安全

确保医保信息系统网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

20

①与互联网设置安全有效的物理隔离；②与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

线上采集与日常检查

12

业务编码

按照医保信息业务编码标准进行医保数据处理。

20

按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，得20分；未完全按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，或者编码不完全准确，得10分；未按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，得0分。

线上采集与日常检查

13

数据上传

及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证信息的真实、准确、完整。

20

全面、准确、及时传输数据信息，得20分；能够传输数据信息，但是信息传输不全面、不准确、不及时，得10分；未传输数据信息，得0分。

线上采集与日常检查

14

数据安全

做好与医保相关信息系统的安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。

20

①建立数据安全系统的软件和硬件；②建立数据安全管理制度并有具体执行痕迹。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

线上采集与日常检查

15

应急预案

制定医保信息系统应急预案，发生故障时及时通知医保经办机构；建立医保应急预案启动机制，保证参保人员正常就医结算。

20

制定医保信息系统的应急预案，并保证预案正常实施。两个都满足20分；制定应急预案，但是执行不力，得10分；未制定应急预案，得0分

线上采集与日常检查

财务管理

（90分）

16

财务账表

设立总账、现金账、银行账、明细账等完整财务账表；业务往来记录完整、真实。

20

执行政府会计制度，设立完整财务账表，业务往来记录完整，得20分；执行政府会计制度，财务账表不完整或业务往来记录不完整，得10分；未执行政府会计制度，得0分。

医疗机构填报与日常检查

17

票据管理

按票据管理办法规范票据领购、使用、保管及核销等管理。

10

执行票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，并规范开具医疗保障专用票据，得10分；未执行票据管理办法，得0分。

医疗机构填报与日常检查

18

欠费处理

医保不予支付的费用、医保相关的质量保证金、违约金等不得作为医保欠费处理。

20

发现将经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等作为医保欠费处理的情况，每次扣10分，本项最多扣20分。

医疗机构填报与日常检查

19

财务记录

使用财务记录信息系统，按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关资料，财务记录准确、完整。

20

使用信息系统管理相关账目财务记录，按规定保管涉及基金使用的相关材料，且记录准确、完整，得20分；未使用信息系统管理，或未按规定保管财务账目、会计凭证等资料的，得0分。

医疗机构填报与日常检查

20

费用清单

向参保人员提供医疗保障咨询、查询服务，提供费用清单。

20

向参保人员提供医疗保障咨询、查询服务；及时准确提供费用清单。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

基金使用管理

（190分）

基金管理

（70分）

21

支付方式

按照总额控制及支付方式的要求，推行临床路径管理，对医保费用支出进行合理、有效的控制，不得简单切分指标。

30

①结合本院实际制定费用控制办法，不将指标简单分解到科室；②推行临床路径管理。两项内容，每满足一项，得15分。

医疗机构填报与日常检查

22

总控效果

年度医保总额预算执行情况。

40

当期实际使用额度/当期计划额度*100%：年度总额预算目标完成的 80%-105%为满分区间40分，每低于或超出10%扣10分，不足10%按10%计，本项最多扣40分。

医保系统提取

费用控制

（120分）

23

门诊次均费用增幅

衡量定点医疗机构年度门诊次均费用增幅情况。

30

（本期门诊次均费用-上期门诊次均费用）/上期门诊次均费用*100%；取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，低于平均值为满分区间，若增幅为正，按照参评机构排名依次递减赋分，增幅最大0分，增幅最小29分，其他机构得分按照相对排位计算。

医保系统提取

24

住院次均费用增幅

衡量定点医疗机构年度住院次均费用增幅情况。

30

（本期住院次均费用-上期住院次均费用）/上期住院次均费用*100%；取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，低于平均值为满分区间，若增幅为正，按照参评机构排名依次递减赋分，增幅最大0分，增幅最小29分，其他机构得分按照相对排位计算。

医保系统提取

25

门诊全口径实际报销比例

目录内普通门(急)诊基金支付比例是指报告期内普通门（急）诊统筹支付、普通门（急）诊其他支付与扣减目录外的个人账户支付之和，与普通门（急）诊总费用减去自费金额的比率。

30

取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，高于平均值为满分区间，若低于或等于平均值，按照参评机构排名依次递减赋分，最低0分，最高29分，其他机构得分按照相对排位计算。

医保系统提取

26

住院全口径实际报销比例

实际住院基金支付比例是指报告期内住院统筹支付、住院其他支付与扣减目录外的个人账户支付之和，与住院总费用的比率。

30

取同等级、同类医疗机构平均值为标杆，高于平均值为满分区间，若低于或等于平均值，按照参评机构排名依次递减赋分，最低0分，最高29分，其他机构得分按照相对排位计算。

医保系统提取

自我管理

（130分）

管理体制

（40分）

27

管理组织

明确定点医疗机构领导分管医保工作，按规定健全医保管理部门，配备专(兼)职管理人员并适应需要。

20

按要求设置医疗保障管理部门或配备专（兼）职管理人员，明确机构领导分管，实现内部医疗保障管理系统监管，得20分；未建立医疗保障管理服务部门或未配备人员，或无法实现内部医疗保障系统监管，得0分。

医疗机构填报与日常检查

28

教育培训

有计划组织开展医保制度、政策和管理要求等业务培训。

20

组织开展本单位医疗保障基金监管相关制度、政策的培训，每半年至少开展1次并有培训记录，得20分；每年开展1次并有培训记录，得10分；未开展相关培训或无培训记录，得0分。

医疗机构填报与日常检查

管理行为

（90分）

29

医保医师

开展医保医师管理，及时维护医保医师信息；对违规违约行为进行及时整改。

20

①及时上传医保医师等相关人员变更信息，②按要求实施医保医师等相关人员管理。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

30

自查自纠

定期自查医院医保基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

30

①每半年至少自查一次医院医保基金使用情况；②及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。两项内容都满足，得30分；两项内容满足一项，得15分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

31

举报投诉

设立投诉受理机构，公布举报投诉电话，并及时妥善处理参保患者相关投诉。

20

①设立投诉受理机构，公布举报投诉电话；②及时核实参保患者投诉情况并予以处理。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。

医疗机构填报与日常检查

32

制度建设

建立医疗保障基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。

20

制度完整并有执行记录，得20分；有制度，没有执行记录，得10分；无制度，得0分。

医疗机构填报与日常检查

33

创新医保管理*

开展医疗保障基金监管自我管理创新性工作。

——

受到医疗保障行政部门通报表扬，每次得10分；在主流公共媒体等报道创新经验的，每次得5分；累计最高20分，没有得0分。

医疗机构填报与日常检查

违法违规违约（280分）

处理方式

（200分）

34

协议处理

因医保违规行为受到医保部门中止、暂停或解除协议等处理。

50

每有1个科室被医保部门中止或暂停协议的，扣10分，直至扣完为止。被医保部门解除协议的医疗机构，不予评级。

稽查或检查结果

35

行政处罚

被医保行政部门给予行政处罚情况。

50

每发生一次行政处罚扣10分，直至扣完为止。因行政处罚原因被解除协议的医疗机构，不予评级。

检查结果

36

纪检处理

因医保违法违规行为，定点医疗机构有关人员受到纪律检查或监察部门处理。

40

定点医疗机构有关人员受到纪律检查或监察部门处理的每人次扣10分，直至扣完为止。

部门反馈

37

司法处理

因医保违法违规行为，定点医疗机构有关人员受到司法部门刑事处理。

60

定点医疗机构有关人员受到司法部门刑事处理的每人次扣20分，直至扣完为止。

部门反馈

费用金额

（80分）

38

追回费用

被医疗保障经办机构追回的违规费用，按金额比例扣分。

40

按金额比例确定得分标准，计算公式为：追回费用（分）=40-（当年追回费用金额/本机构医保基金支付总额）×800，最高得40分。

医保系统提取

39

拒付费用

被医疗保障经办机构拒付的违规费用，按金额比例扣分。

40

按金额比例确定得分标准，计算公式为：拒付费用（分）=40-（拒付费用金额/本机构医保基金支付总额）×800，最高得40分。

医保系统提取

社会信用

（30分）

社会评价

（30分）

40

媒体报道

媒体报道关于定点医疗机构医疗保障基金监管工作的情况。

30

主流公共媒体曝光舆情负面信息每次扣10分，最低得0分。多家媒体报道同一事件不重复计分。

医疗机构填报与日常检查

41

其他奖励*

医疗保障部门认定的其他奖励性措施。

——

经医疗保障部门认定每项得10分，累计最高得30分，没有得0分。

医疗机构填报与日常检查

备注： 1.基层医疗卫生机构、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、独立设置的急救中心、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院、养老机构内设的医疗机构等定点医疗机构不涉及的考核指标不予考核；

             2.基本分值1000分，在此基础上，设置加分项指标2个（标记*号指标），共50分。