省级转诊转院定点医疗机构准入流程

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）、《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2021〕13号），制定本流程。

一、准入标准、条件

愿意承担省级转诊转院直接结算服务的省直定点医疗机构（三级），均可申请成为省级转诊转院定点医疗机构。

 二、申请材料

（一）《辽宁省省级转诊转院定点医疗机构申请书》（见附件1）；

（二）医疗机构银行开户的相关材料。

三、确定程序

（一）审核资质

省医保中心确定申请省级转诊转院定点医疗机构是否为省直三级定点医疗机构。

（二）实地考察

省医保中心组织考察评估小组，到申请定点医疗机构进行实地考察。考察小组成员由异地就医业务、信息技术人员等专业人员构成，并从以下几方面进行考察：

1.综合服务能力

（1）走访医保结算窗口，并用省医保卡实测医院省保读卡器，查看是否可以正常读取数据，通过读卡考察医院是否具备转诊转院直接结算能力。

（2）现场向医院工作人员发放《辽宁省省级转诊转院定点医疗机构医保政策问卷》，从问卷正确率情况考察医院工作人员对异地就医直接结算政策掌握程度。

（3）走访住院部，了解患者（尤其异地患者）对该院的满意度及认可度。

2.信息化服务能力

（1）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展联网直接结算的条件。

（2）考察是否具有基本信息处理能力，对系统各类报错是否能够响应，对医保目录限制用药的医保类别是否给予提示。

（3）考察医院信息安全等级，是否能做到安全、有效、快速。

3.应急处理能力

考察医院对于异地就医医保患者结算报错问题是否有相应应急机制，是否制定相应管理办法。

（三）审核评估

省医保中心考察评估小组对定点医疗机构提交的申请材料及实地考察两项评估结果报省医保中心领导班子会议审议。评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，将其医疗机构纳入拟签订协议医疗机构名单。对于不合格的，告知其理由及整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。省医保中心将对评估结果进行备案。

省医保中心自受理申请材料之日起，评估时间不超过1个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

（四）公开公示

经省医保中心班子研究拟定为省级转诊转院定点医疗机构，由省医保中心发布公示。

（五）联调测试

由省医保中心数据部门通知申请定点医疗机构进行联调测试。定点医疗机构改造完成通过联调测试后，将盖有定点医疗机构公章的联调测试表交至省医保中心。（具体流程见附件2）

（六）发布通知

1.将拟定点医疗机构名单报送省医保局领导审核，审核通过后通过省医保局网站向社会公布新增定点医疗机构通知。

2.通知各市医疗保障经办机构将新增省级转诊转院定点医疗机构维护在本地系统中方便患者转诊就医。

3.自正式成为省级转诊转院定点医疗机构之日起，该定点医疗机构与省医保中心签署医保协议中异地就医服务即时生效。

四、工作要求

省级转诊转院定点各类医疗机构资格确定要保证程序公开透明，结果公正合理。异地就医经办机构对评估结果向社会公示，并在公示期间受理投诉、举报工作，并对投诉、举报有关情况进行调查核实。

五、流程图

 

附件：1.辽宁省省级转诊转院定点医疗机构申请书

      2.异地就医新增定点联调测试流程2.异地就医新增定点联调测试流程

辽宁省医疗保障事务服务中心

                                                                                                                                                                                                       2022年4月22日

附件2 

异地就医新增定点联调测试流程

一、联调测试流程

（一）测试准备

1.测试环境

联调测试定点医疗机构需连通省级测试地址http://10.42.30.180/hss/api/hiinterface,端口默认80，结束后数据应在测试库留存。

2.测试程序及接口标准

省中心下发的省会转院动态库，以及接口文档《辽宁省省直医保接口用户手册》。

（二）执行测试

按就诊流程及月结流程进行接口测试，交易包括：9001、9002、1101、2401、2402、2404、2405、2301、2302、2303、2304、2305、2601、4101、4701、3201、3202。

二、交易测试要求

（一）省会转诊直接结算

1.交易流程

9001签到，获取业务周期号。

调用1101获取患者信息，2401入院办理,2301费用上传，2302费用撤销，2402出院办理，2303住院预结算，2304住院结算，2305住院结算撤销，2304住院结算，2601结算冲正。

2405出院撤销，2302费用明细撤销，2404入院撤销。

三、其他事项

（一）新增定点医疗机构需按照《异地就医新增定点联调测试流程》要求严格进行联调测试，测试内容需全部完成；联调测试结果经省中心确认后，提供加盖公章版《省会转院新增定点联调测试表》反馈至省医保中心。

（二）测试过程中出现的问题，请新增定点提供日志和数据截图与省医保中心进行比对。

（三）联调测试通过业务部门验收后，请联系省医保中心取得正式服务地址并了解正式上线相关事宜。

申请定点名称（公章）：
测试内容		测试 结果	说明	测试 开始日期	测试 完成日期	测试 说明
省内转诊直接结算转院到沈阳	[9001]操作员签到	£是£否£未测试
	[1101]获取人员信息	£是£否£未测试	读卡后获取参保地信息
	[2401]入院办理	£是£否£未测试
	[2301]明细上传	£是£否£未测试
	[2303]住院预结算	£是£否£未测试
	[2304]住院结算	£是£否£未测试
	[2601]冲正交易	£是£否£未测试	支持2304、2305、2401的冲正
	[2403]登记信息修改	£是£否£未测试
	[2302]处方删除	£是£否£未测试
	[2405]出院撤销	£是£否£未测试
	[2404]入院撤销	£是£否£未测试
	[2305]结算撤销	£是£否£未测试