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关于2023年第一期曝光典型案例的通报

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日期:2023年03月15日

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  一、沈阳市于洪区济华医院骗取医保基金案

  经查,2017年1月3日至2018年11月5日沈阳市于洪区济华医院法定代表人叶某采取雇佣外联人员,许诺发放现金、给米面油等利益诱惑,对外招揽医保参保人员,由相关医生护士伪造病历骗取医保基金。依据《中华人民共和国刑法》,2020年12月25日,沈阳市于洪区人民法院判处叶某等20余人犯诈骗罪,判处法定代表人、院长叶某有期徒刑十二年六个月,并处罚金人民币一百万元,其他人被判处不同刑期的刑事处罚。责令被告人叶某退赔沈阳市医疗保障局经济损失人民币9283373.34元;责令其他12名被告退赔沈阳市医疗保障局经济损失人民币645030元。目前,损失的医保基金已全部追回。

  二、大连盛旭康大药房骗取医保基金案

  经查,2020年1月至2021年6月期间,大连盛旭康大药房存在进销存管理系统与金保系统未实时对接、药品实际销售数量与医保上传数量不符、编造售药信息等行为。大连市医疗保障事务服务中心依据《大连市医疗保险定点零售药店服务协议》的规定,对涉及的违规费用113207.36元予以追回并按相应倍数核减,共计核减262222.9元;解除医保服务协议,取消其医保定点资格。大连市医疗保障局对该药店药品进销存不符的问题移送市场监管部门处理。

  三、鞍山鞍大医院违规使用医保基金案

  经查,鞍山鞍大医院存在超限制范围用药、不合理收费、医院收费项目与医保目录名称不一致等问题,违规使用医保基金2016.83元。鞍山市医疗保障事务服务中心依据《鞍山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理:追回其违规使用医保基金2016.83元,并处以违规金额1倍扣款2016.83元,共计追回医保基金4033.66元。

  四、铁岭市清河杨木林子杨家甸卫生所违规使用医保基金案

  经查,2021年6月至2021年10月期间,清河杨木林子杨家甸卫生所使用“罗红霉素片、头孢拉定片”两种药品的进货发票、实际库存与医保终端上传使用量不符。铁岭市清河区医疗保障服务中心依据《铁岭市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议(2021年版)》的规定,约谈相关负责人,要求立即整改,责令退回违规使用医保基金1000元。

  五、朝阳市北票成岩中医院违规使用医保基金案

  经查,2020年10月10日至10月24日期间,北票成岩中医院存在“诊断依据不充分、诊疗不规范”行为。北票市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,责令北票成岩中医院退回医保基金2700元,并处两倍罚款5400元。损失的医保基金已经全部追回,罚款已全部上缴。

  六、丹东市华夏大药房连锁有限公司福音分店违规使用医保基金案

  经查,丹东市华夏大药房连锁有限公司福音分店未建立医疗保险基金内部管理制度,滞留参保人社会保障卡,无处方销售处方药,丹东市医疗保障事务服务中心依据《丹东市定点零售药店服务协议》的规定,拒付医保基金13660.18元,中止服务协议1个月,收取违约金2000元。

  七、辽阳宏康医药有限公司违规使用医保基金案

  经查,辽阳宏康医药有限公司存在营业期间执业药师不在岗,未能对处方进行审核、签章;未凭处方销售医保目录内处方药;药品“进销存”与实际不符等问题。辽阳市医疗保障事务服务中心依据《辽阳市医疗保障定点零售药店协议》的规定,对该药店作出如下处理:拒付该药店2022年1月至4月医保支付的所有处方药费用;将2021年12月至2022年3每月医保刷卡额的10%作为违约基金扣除;中止医保定点协议1个月。