为促进医疗保障制度健康持续发展，坚决杜绝医疗机构违法违规使用医保基金行为，避免造成医保基金损失，现将8起典型案例通报如下：

 

一、沈阳市于洪区圣爱医院骗取医保基金案

沈阳市于洪区圣爱医院存在虚构治疗、伪造病历、伪造购药发票等违法违规行为。沈阳市医疗保障局将该案移送公安机关。沈阳市医疗保障事务服务中心依据《沈阳市医疗（生育）保险定点医疗机构医保服务协议》的规定，解除其医保服务协议。2021年2月1日，沈阳市于洪区人民法院判决金某某等20余人犯诈骗罪，判处法定代表人、院长金某某有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币二十万元,其他人被判处不同刑期的刑事处罚。

 

二、大连甘井子伟爱综合医院有限公司骗取医保基金案

2020年12月至2021年1月，大连甘井子伟爱综合医院有限公司存在伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚计费用的行为。2020年12月起该院未向大连市医保中心申请结算。大连市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》的规定，拒付违规费用95293.87元。2021年4月26日将该案移送大连市公安局。2022年1月27日大连市甘井子区人民法院依法判处王某有期徒刑一年三个月的刑期及罚金。

 

三、抚顺市清原家宁医院骗取医保基金案

2018年1月至2019年5月，清原家宁医院通过虚开“中药熏洗治疗”项目次数的方式，私自将全身项目每次人民币40元更改为每次人民币160元，骗取新农合基金，涉案金额为344605.49元。依据《辽宁省清原满族自治县人民法院刑事判决书》[（2022）辽0423刑初8号]。清原县人民法院对清原家宁医院原院长罗英，以诈骗罪判处有期徒刑四年，并处罚金人民币150，000.00元。清原县医疗保障局请示清原县人民政府协调相关部门, 对骗取的新农合基金344605.49元返还到市医疗保障基金财政专户。

 

四、营口鲅鱼圈熊岳西关中医院违规使用医保基金案

2020年至2021年，鲅鱼圈熊岳西关中医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的药品纳入医疗保障基金结算、将不属于医疗保障基金支付范围的检测方法纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，营口市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，约谈该院负责人，责令立即整改，追回医保基金154393.28元，并处罚款213452.09元。

 

五、鞍山城南医院违规使用医保基金案

鞍山城南医院存在超限制范围用药、不合理收费等问题，违规使用医保基金29807.41元。鞍山市医疗保障事务服务中心依据《鞍山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，追回其违规使用医保基金29807.41元，并处以违规金额1倍扣款29807.41元，共计追缴回医保基金59614.82元。

 

六、辽阳嘉和口腔医院违规使用医保基金案

经查，辽阳嘉和口腔医院存在治疗后患者不在院、可在门诊治疗的患者收入院治疗等问题。辽阳市医疗保障局依据《辽阳市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（2022版）》第五十七条、第五十八条的规定，追回医保基金4819.77元，扣1倍违约金5467.17元的处罚。

 

七、铁岭西丰县更刻镇卫生院违规使用医保基金案

2020年3月至2020年10月，西丰县更刻镇卫生院聘用未登记备案定岗医师李某某从事医保报销诊疗行为，涉及医保基金4726.1元。西丰县医保局依据《铁岭市城乡居民医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，追回医保基金4726.1元，处5倍罚款23633元。

 

八、葫芦岛兴城市第三人民医院违规使用医保基金案

2020年1月至2021年9月，兴城市第三人民医院存在超量开药等行为。兴城市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，追回医保基金13192.05元，处损失金额1倍的罚款13192.05元的行政处罚。