为促进医疗保障制度健康持续发展，坚决纠正定点医药机构违法违规使用医保基金行为，加大曝光力度，切实维护基金安全，现将7起典型案例通报如下：

 

一、抚顺市清原惠民医院骗取医保基金案

2018年1月至2019年7月，清原惠民医院通过虚报血液光量子自体血回输治疗项目次数的手段骗取新农合基金，涉案金额为378，405.72元。依据《辽宁省清原满族自治县人民法院刑事判决书》[（2022）辽0423刑初17号]、《抚顺市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定。清原县人民法院对清原惠民医院法定代表人姜雪，以诈骗罪判处有期徒刑四年四个月，并处罚金人民币160，000.00元。清原县医疗保障局对清原惠民医院下达了解除定点医疗机构服务协议，三年内不得再次申请签订医保定点服务协议的处理决定；对骗取的新农合基金378405.72元,请示清原县人民政府协调相关部门，返还到市医疗保障基金财政专户。

 

二、营口参保人宋某骗取医保基金案

宋某存在涉嫌伪造基因检测报告骗取医保基金行为。宋某申请使用奥希替尼备案时提供的基因检测报告为2020-12-30武汉思泰德医学检验实验室的报告。报告送检日期为2020-12-29，但报告中落款的日期为2020-12-07，时间上有悖常规。且申请奥希替尼时的基因检测报告与公安部门提供的宋某在武汉思泰德医学检验实验室的报告不一致。宋某共获得靶向药奥希替尼医保统筹报销费用73465.44元。营口市医疗保障局依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《中华人民共和国社会保险法》、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现移送公安机关。

 

三、葫芦岛市参保人许某、王某某骗取医保基金案

2021年10月参保人许某受雇装修时意外摔伤手臂，出院前与雇主达成赔偿协议，出院后许某、王某某填写不实外伤核查表进行医保报销10527.83元。当事人许某、王某某存在骗取医保基金支出的行为。绥中县医疗保障依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监管条例》、《辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准(试行)》的规定，对当事人许某、王某某作出暂停医疗费用联网结算3个月、处骗取金额20%即2105元的行政处罚，现移送公安机关。

 

四、大连庄河柏林医院违规使用医保基金案

2020年6月至2021年3月，庄河柏林医院存在虚构医疗服务、费用和医嘱与实际使用情况不一致、超标准收费等行为。大连市医疗保障事务服务中心依据《大连市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，解除医保服务协议，追回医保基金1233289.56元，并按相应倍数核减，共计核减3181873.3元。

 

五、沈阳大东东望医院违规使用医保基金案

2019年1月1日至2021年3月31日，沈阳大东东望医院存在多收病房取暖费、精神病护理费、住院诊察费、行为观察费、抗精神病药物治疗监测费和脑功能（障碍）治疗仪串换脑电治疗收费等违规行为。沈阳市医保局依据《沈阳市医疗（生育）保险定点医疗机构医保服务协议》的规定，追回医保基金1026957元。

 

六、鞍山海城兴海管理区永安社区卫生所违规使用医保基金案

经查，海城兴海管理区永安社区卫生所存在超标准收费等问题，违规使用医保基金51010元。海城市医保部门依据《鞍山市城镇职工基本医疗保障定点诊所、门诊服务协议》的规定，暂停服务协议1个月，追回医保基金51010元。

 

七、铁岭县平顶堡镇卫生院违规使用医保基金案

2021年5月1日至2022年6月6日，铁岭县平顶堡镇卫生院将化学法或酶法检验的肌酐测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清甘油三酯测定等串换为干化学法检验，违规结算医保基金2034元。铁岭县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款的规定，追回医保基金2034元，并处2倍罚款4068元。