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【盘锦】进一步明确基本医疗保险异地就医待遇及结算等内容

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日期:2021-04-26

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  日前,盘锦市医保局下发文件,根据省医保局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》和我市《关于全面落实异地就医结算服务有关工作的通知》要求,对我市基本医疗保险异地就医待遇和结算等有关规定作进一步明确。  

  在异地就医待遇标准上,重要分两种情况,一种是职工医保,另一种是居民医保。属于职工医保的,已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、异地就医二次备案的在职职工及退休人员,异地就医住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准为1000元/次(年度内第二次及以上减半),起付标准以上统筹基金支付比例分别为75%、80%;已办理临时外出就医备案的在职职工及退休人员,异地就医住院时,统筹基金起付标准1500元/次,起付标准以上统筹基金支付比例分别为60%、65%,高额补充保险支付比例较正常下调15%。 

  属于居民医保的,已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、异地就医二次备案的参保人员,异地就医住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准2000元/次(年度内第二次及以上减半),起付标准以上统筹基金支付比例55%;已办理临时外出就医备案的参保人员,异地就医住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准2500元/次,起付标准以上统筹基金支付比例40%,大病保险支付比例较正常相应下调15%。 

  在异地就医结算执行标准方面,分两种情况,一种是就医地划卡结算,执行就医地基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材的支付范围及有关政策规定;另一种是参保地手工结算,根据《关于制定辽宁省公立医疗机构医疗服务项目最高限价及有关问题的通知》(辽医保发〔2019〕28号,以下简称《通知》)文件精神,参保人就医医疗机构属于《通知》中省管公立医疗机构的,执行《辽宁省公立医疗机构医疗服务项目最高限价》标准;不属于《通知》中规定的医疗机构,根据就医地医保定点医疗机构级别,对照我市同级别公立医疗机构的医疗服务项目限价标准,实际价格高于我市同级别医疗机构的最高限价的,执行最高限价;实际价格低于我市同级别医疗机构的最高限价的,执行实际价格。药品和医用耗材的支付范围、限价等结算政策执行我市相关规定。 

  盘锦市市医保局不折不扣落实省局文件精神,要求市医保中心要加强异地就医备案管理,提高异地就医划卡结算率,切实减少手工结算量;要进一步明确具有提出跨市域转诊转院意见资格的医保定点医疗机构及其提出跨市域转诊转院意见的病种范围;要加强对相关医保定点医疗机构执行跨市域转诊转院有关规定情况的监督管理,定期检查或不定期抽查,对发现的问题要求其及时整改,情节严重的可予以处罚;要建立异地急诊急救备案相关的合议机制,提升各级医保经办机构病案资料审核人员业务水平,缩短手工结算周期;要做好医保信息系统的相关改造工作,及时拓宽异地就医备案渠道,提升异地就医服务便利性;要做好异地就医相关政策的宣传工作。 

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