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省直基本医疗保险门诊特慢病经办流程(糖尿病等3种门诊特慢病除外)

来源:辽宁省医保局

日期:2019-03-27

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  一、资格认定 

  (一)糖尿病(具有合并症之一者)、高血压(Ⅲ期)、陈旧性心梗等3种门诊特慢病的资格认定, 

  详见《关于调整省直基本医疗保险糖尿病(具有合并症之一者)等三种门诊特慢病认定办法的通知》(辽社险函〔2018〕57号) 

  (二)尿毒症透析治疗(血液透析、腹膜透析)、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放、化疗(仅限膀胱灌注)、冠心病PCI(PTCA)术后一年内抗凝治疗、其它部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后等6种特慢病的资格认定 

  1、申报要件: 

  ①个人办理门诊特慢病的书面申请。 

  ②与申报病种相关的近两年住院病志复印件(加盖医院病案复印专用章)。 

  2、办理流程 

  ①申请人或家属于工作日将申报要件报送到所患疾病后续长期治疗医院。由治疗医院填写《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特慢病定表》(见附表1)一式三份,加盖定点医院医保办印章。 

  ②申请人或家属于工作日,将个人申报要件及治疗医院填报的《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特慢病定表》(一式三份)报送给省医保中心审核。 

  ③符合认定标准的,省医保中心即时办结。 

  (二)重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓异常增生综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(搞病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿关节炎、精神分裂症、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎等26种特慢病的资格认定 

  1、申报要件: 

  ①申请人所患特慢病的确诊病历(申请认定恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗的,需要提供首次确诊病历)。 

  ②申请人医保卡、就医手册、身份证原件和复印件 

  ③申请人近期1寸彩色免冠照片1张。 

  2、办理流程 

  ①每个季度第3个月的1-10日为申报期,申请人或家属将材料报到相应病种的资格认定医院。由体检医院填写完成《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险新增门诊治疗特慢病鉴定表》。 

  其中乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗两种特慢病的申报期为每个月的1-10日。 

  ②16日至20日为体检认定期,申请人按体检认定医院要求参加体检。体检结果经专家认定后,医院将材料报送省医保中心。 

  ③省医保中心根据专家认定结果进行审核登记。符合认定标准的,省医保中心将审核登记结果通知体检认定医院。 

  ④月底前,体检认定医院将认定结果通知申请人。 

  、就医管理 

  (一)治疗医院的确定。 

  参保患者可根据自己的情况及附件4中所列门诊特慢病认定医院,确定自己就诊治疗医院。 

  (二)就医结算。 

  取得门诊特慢病资格的参保人员须持社会保障卡、到选定的就诊医院就医,挂门诊特慢病专用号结算。 

  (三)接诊记录。 

  治疗医院负责保管《省直医保特殊病门诊病历》(《辽宁省省直单位职工医疗保险特殊病种门诊治疗证》),指派专门医务人员接诊,详细记录接诊经过。省医保中心将组织不定期检查。 

  (四)资格复核。 

  省医保中心将在每年12月末对门诊特病患者继续治疗资格进行复核。 

  1、治疗医院提出下年度终止治疗意见的特病人员,省医保中心将取消其下年度特病资格。 

  2、取得特病资格后11个月内无相应病种治疗费用结算记录的特病人员,省医保中心将取消其特病资格。 

  3、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)门诊治疗统筹基金支付期为12个月,并根据治疗原则要在12、24、36周进行复查HCV、RNA,符合用药条件的可继续用药,不符合用药条件或不进行复查的,省医保中心将取消其特病资格 

  (五)治疗医院变更。 

  取得特慢病资格时间满一年确需变更治疗医院的参保人员,可由参保人员或所在单位在12月底以前持申请人书面申请材料到省医保中心办理变更手续。经省医保中心审核后,参保人员自次年起到变更后的治疗医院就医结算。 

  附件:1.辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特病鉴定表 

        2.辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险新增门诊特病鉴定表 

        3.辽宁省省直基本医疗保险门诊特慢病认定医院名单 

        4.辽宁省省直基本医疗保险门诊特慢病治疗医院名单 

   

  

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