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省直基本医疗保险业务经办规程(待遇支付部分)

来源:辽宁省医保局

日期:2019-03-28

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  章  个人帐户返还 

  节 终止保险关系人员个人账户返还 

   参保人员发生统筹范围外转移、提职(副厅级以上)、死亡等情况时,参保单位到省医保中心办理医疗保险个人账户返还业务。 

   参保单位办理个人账户返还业务时,需提供的材料: 

  (一)需返还个人账户人员的社会保障卡; 

  (二)相关人员的转移手续、提职文件、及死亡人员的《医学死亡证明》等材料; 

  (三)加盖单位法人章和财务章的空白《辽宁省   保险基金拨款专用收据》。 

    每月的115日(节假日顺延)医保中心审核参保单位报送的相关材料,符合规定的,即时办理个人账户返还业务,出具《医疗保险个人账户返还通知单》及《辽宁省   保险基金拨款专用收据》 

    节 异地安置及驻外人员个人账户返还 

   符合下列条件的异地安置人员及驻外人员可以办理个人账户返还。 

  (一)省内及跨省异地就医直接结算,一个自然年度内没有发生住院费用的驻外及异地安置人员; 

  (二)未选择联网直接结算的驻外及异地安置人员 

   办理驻外及异地安置人员个人账户返还业务时,需提供的材料: 

  (一)本单位《长期异地就医人员个人账户基金年度返还申》一份 

  (二)长期异地就医人员备案登记材料复印件每人一份 

  (三)《辽宁省   保险基金拨款专用收据》。 

   每年1月1-15日(节假日顺延)省医保中心审核参保单位报送的相关材料,符合规定的,即时办理个人账户返还业务,出具《医疗保险个人账户返还通知单》及《辽宁省   保险基金拨款专用收据》 

  章 就医手册和社会保障卡使用管理 

  第一节 就医手册使用管理 

    参保人员在定点医疗机构就医、购药时应出具本人就医手册。 

    新参保人员就医手册管理:单位经办人员持人员参保信息变动表,一张一寸彩色照片,到指定窗口领取就医手册。 

    丢失补办就医手册:丢失就医手册人员的单位经办人员携带一张一寸彩色照片到指定窗口办理补办手续;或本人持本人身份证、社会保障二代医保卡、一张一寸彩色照片到指定窗口办理 

    更换就医手册:单位经办人员或本人,持用完的就医手册,到指定窗口进行更换。 

  第二节  社会保障卡使用管理 

  十一  社会保障记载参保人员药店、门诊、住院等医疗费用使用状况,查询本人个人账户资金的划入、存储、消费、结存等情况。 

  十二条 参保人员在定点医疗机构就医、购药时应出具本人就医手册和社会保障 

  十三条 社会保障医保功能激活 

   (一)单独激活:持卡人在省直医保定点医院、卫生所和零售药首次使用社会保障卡就医购药时,医保功能自动激活。 

   (二)联动激活:持卡人可以到中国建设银行沈阳市内任意网点柜台联动激活社会保障的金融功能和医保功能。 

  十四 社会保障密码设置 

  社会保障的密码包括金融交易密码和医保交易密码,分别由两套独立的密码管理。社会保障医保功能激活后,老卡原有密码与老卡一同作废。社会保障上的医保交易初始密码已统一设置为123456,持卡人须到省直医保定点零售药店或社会保障卡服务网点中国建设银行沈阳和平北大街支行和沈阳体院支行)设定密码 

  十五  社会保障挂失 

  社会保障丢失时,持卡人应及时挂失。联动挂失:持卡人凭有效证件到社会保障卡服务网点窗口办理,人社功能和金融功能同时挂失。分步挂失:通过拨打省人力资源和社会保障厅12333服务电话或登录“辽宁社保”微信公众号对社会保障卡医保功能进行挂失;通过拨打建设银行95533服务电话对金融功能进行挂失。未及时办理挂失手续,被冒用的由参保人员本人承担经济损失。 

  第十六条  社会保障丢失补发 

  社会保障在挂失生效后可进行补发,申请人需持有效证件到社会保障卡服务网点办理。 

   就医 购药 

  十七条 参保人员凭就医手册和社会保障卡,可自主选择定点医疗机构就医、购药。所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用由统筹基金或公务员补助基金结算,个人负担费用由个人账户支付,个人账户不足的由现金支付 

  十八条 个人账户基金可以支付在定点医疗机构的门诊和住院发生的全部个人自付及自费费用。在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品、具有监(检)测治疗疾病作用的(食)药监械字号医疗器械、抗(抑)菌洗剂类消毒产品所发生的费用。 

  十九 参保人员在药店购药或门诊用药、出院带药应有严格的药量限制,急性病3日量、慢性病7日量,肝炎、结核病、精神病不超过28日量。 

  章  住院就医管理 

  第一节 普通住院管理 

  二十条  参保人员所患疾病符合基本医疗保险住院病种凭就医手册和社会保障卡自主选择定点医院住院就医治疗。 

  二十一  参保患者住院时,应预交一定的住院押金(含统筹基金起付标准及个人自付的费用)。住院期间使用三个目录内发生的医疗费用按规定比例予以报销。 

  二十二  住院医疗费用统筹基金起付标准根据医院的级别而定级别高的起付标准高,级别低的起付标准低,其费用由参保人员个人承担。 

  二十三  参保患者出院时,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用,参保人员要承担一定比例的费用。个人应承担的医疗费,由个人账户基金或现金支付。应由统筹基金、公务员补助基金支付部分,经办机构与医院结算。 

  二十四  参保患者经治疗后符合出院标准的,医疗机构通知出院后,无正当理由拒绝出院,自医疗机构通知出院之日起,一切费用均由患者本人支付。 

  二十五  参保患者一年内,因同一病种多次住院的,起付标准按一定比例下调。参保人员患有特殊疾病(如:精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核)在专科医院住院治疗不设起付标准。参保患者在定点医疗机构范围内从低级转往高级医院治疗的,由高级医院收取起付标准差额医疗费;由高级医院转往下一等级专科医院的,不再重新收取起付标准的医疗费用。 

  节  治疗型家庭病床就医管理 

  二十六  凡符合住院标准(急、危、重病人除外)、本人生活不能完全自理且到定点医院住院确有困难的参保人员可申请在二、三级医疗保险定点医院建立治疗型家庭病床。 

  二十七  参保人员家属或所在单位持医疗保险就医手册和社会保障卡、病历资料,到定点医疗机构办理家庭病床建床手续。 

  二十八  经定点医疗机构经治医生同意并填写《基本医疗保险家庭病床审批表》,由定点医疗机构医保科(室)审批,报省医保中心备案。建立治疗型家庭病床的一个治疗周期一般不超过2个月,确因病情需要延长的,要重新办理审批手续,延长期不超过1个月。 

  二十九  参保人员在治疗型家庭病床医疗终结时,凭本人医疗保险就医手册、社会保障卡与定点医疗机构结算。 

  第三节  急诊抢救就医管理 

  三十  参保人员因急诊抢救需要就近在非定点医院抢救治疗的,须在3个工作日内,到省医保中心办理备案手续,待病情稳定后,转入定点医疗机构治疗。 

  三十一 在非定点医院住院发生的医疗费用先由参保人员垫付,在治疗终结的当月由所在单位持有效单据及相关材料,到省医保中心审核,按规定比例报销。 

  第四节 转诊转院就医管理 

  三十二  参保人员在定点医院转院,符合下列情况之一的,准予转往上一级或专科定点医院诊治: 

  (一)专家会诊不能确诊的疾病; 

  (二)本院无条件治疗的疾病; 

  (三)急、危、重症病人需转院抢救的疾病; 

  (四)须专科医疗机构治疗的疾病。 

  三十三 参保人员所患疾病确因情况复杂、难以诊治,需要转往外地就医治疗的经中国医科大学附属一院、中国医科大学附属盛京医院、沈阳军区总医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院(限心血管病治疗中心其中一家医院办理转院。经相关科系副主任以上职称的三位医师会诊,并签署意见,经所在医院批准,填写辽宁省省直基本医疗保险往外地就医审批表》,并持社会保障卡到省医保中心备案进行网上信息传输 

    异地就医管理 

  第一节 外出人员就医管理 

  三十四条  因公出差、学习以及探亲到参保地以外(不含境外)的参保人员,因急、危、重病在外地医疗机构就医的,所在单位须在3个工作日内向省医保中心备案,病情稳定后,应及时转回本地定点医疗机构治疗。 

  三十五  外出人员因急、危、重病需就医的,必须在乡镇以上卫生院(含乡镇卫生院)就医。一地多处就医,只报销一处医院的医疗费用。 

  三十六  急诊住院医疗费用,由本人或单位垫付,出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到省医保中心审核报销。 

  三十七  办理医疗费用结算业务需提供的材料: 

  一)医疗保险就医手册封面复印件社会保障复印件; 

  (二) 住院病历资料 

  (三) 住院医疗费用清单 

  (四) 有效收费单据 

  (五) 住院备案说明; 

  (六) 申报结算审批表等材料。 

  第二节 异地安置和在职驻外就医管理 

  第三十八条  详见《关于印发<省直基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)>的通知》(辽社险办〔2017〕29号)等文件。 

  公务员工伤待遇 

  三十九  参加省直基本医疗保险的公务员认定为工伤,须经省医保中心备案,在省直基本医疗保险定点医疗机构选定一所医疗机构作为工伤部位旧伤复发治疗医院。 

  四十 参保单位办理公务员工伤备案时,需向省医保中心提供如下材料: 

  (一)工伤人员的《辽宁省省直机关、事业单位认定工伤决定书》原件和复印件; 

  (二)工伤人员的《机关、事业单位职工工伤、职业病致残程度鉴定申请表》原件和复印件; 

  (三)单位证明、近期一寸免冠照片1张及个人选定定点医院申请等材料。 

  四十一 省医保中心对相关材料进行审核,符合规定的,予以备案并发放《辽宁省省直医疗保险工伤人员就医手册》。 

  四十二  公务员工伤人员工伤部位旧伤复发治疗须在选定的定点医院门诊或住院持社会保障卡就医结算。患工伤部位外的其他疾病,按基本医疗保险有关规定执行。  

  四十三  公务员工伤人员工伤部位旧伤复发治疗医疗费用,按基本医疗保险规定个人负担部分,公务员医疗补助基金全额补助。 

                                

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