辽宁省医疗保障局党组书记、局长  张秀坤

 

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。

如何准确把握新发展阶段医保事业发展面临的新形势新任务，加快推进全省医疗保障事业高质量发展，确保“十四五”开好局、起好步，切实担负起新时代赋予的使命和担当，这是辽宁医保人奋进“十四五”新征程首要思考的问题。

 

深刻认识新阶段医疗保障事业新发展理念

 

进入新发展阶段，医疗保障工作肩负新的历史使命。

在全面建成小康社会、基本实现“全民医保”的基础上，到2025年医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

为实现上述目标，就需要在科学把握新发展阶段，主动顺应新发展格局的前提下，完整、准确、全面认识和贯彻新发展理念。

从党的宗旨把握新发展理念。人民是我们党执政的最深厚基础和最大底气。为人民谋幸福、为民族谋复兴，这既是我们党领导现代化建设的出发点和落脚点，也是新发展理念的“根”和“魂”。医疗保障事业关乎人民的健康福祉，是解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要民生保障制度安排。

上个世纪末以来，我国仅用20余年时间建立起世界上最大的医疗保障体系，创造了人类发展史上的医保奇迹。

从我省来看，仅用不到GDP百分之三的基金为全省人民提供了基本医疗保障，有力地维护了全省人民的健康。

把握新时代医疗保障事业新发展理念，仍须牢牢坚持以人民为中心的发展思想，践行共产党人的价值观，不断增进民生福祉，更好实现病有所医、医有所保的目标，满足人民群众对美好生活的向往。

从面临的挑战把握新发展理念。2020年，新冠肺炎疫情重创全球经济，世界经济陷入百年未遇之深度衰退，中国成为唯一实现正增长的主要经济体，但疫情变化和外部环境仍然存在诸多不确定和不稳定性因素。

从省情看，辽宁振兴发展仍处于滚石上山、爬坡过坎的关键时期，周期性、结构性、体制性以及疫情不定期因素交织叠加，“六稳”、“六保”工作和防范化解风险的任务依然艰巨。经济指标增速持续低于全国，财政增收、企业盈利和居民增收的难度都在增加，全省职工医保基金收入增长从2015年的10%，下降到2019年的7%，去年受疫情影响更是首次出现负增长。与此同时，医保基金支出的压力仍在不断增大，新冠肺炎诊疗和免疫接种需要单列预算基金保障，慢性病的医疗保障需求大幅增加，人口老龄化和医疗技术进步推动医疗消费不断扩大，更多高值药品和昂贵医疗服务项目应群众需求纳入医保支付，药品耗材价格水分仍然存在，小病大治、轻症住院、诱导需求等过度诊疗问题成为医保治理难点。

面对经济增速下降和基金收支平衡挑战凸显的形势，新时代医保新发展理念要实现从粗放扩张型发展到质量效益型发展的转变，发挥好医保战略性购买作用，才能不断推进医保事业高质量发展。

从问题导向把握新发展理念。站在新的百年历史起点上，要洞悉新时代主要社会矛盾转换，着力解决医疗保障领域发展不充分、不平衡的新问题，不断满足人民对美好生活的向往。

从我省情况看，医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理服务精细化程度不足等问题依然存在。一是区域间的筹资水平、待遇标准、慢特病保障、服务能力等方面存在诸多不平衡，在人口流动、异地就医过程中容易引发待遇攀比和群众不满，距离实现省级统筹的目标还有很多功课要补。二是受我省人口深度老龄化等因素影响，全省职工医保住院费用支付比例较低，个人账户基金大量沉淀，门诊共济保障能力薄弱，单位补充保险、商业健康保险以及慈善救助等保障功能发挥不足，重特大疾病医疗保障制度还不健全，尚未建立防范化解因病致贫返贫的长效机制。三是自身建设存在短板，医保信息化、标准化程度不高，制约了治理能力现代化的提升空间。基金监管力量不足，法规制度体系仍不健全，协同机制不畅通。队伍建设有待加强，体制机制有待完善。四是医保政策碎片化问题突出，部分地区挤占挪用医保资金现象严重，医保经办服务能力和水平有待提高，宣传发声不够，群众对医保政策知晓度不高，基础数据的准确性、时效性难以支撑科学分析决策等。解决这些问题和短板，必须坚持新发展理念，推进改革向纵深发展，以更加精准务实的举措实现医疗保障事业高质量发展。

从构建新发展格局把握新发展理念。加快形成以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局，是面对复杂深刻变化的发展环境所做出的战略选择，是事关全局的系统性深层次变革。

构建国内大循环的基点是扩大内需，充分发挥着我国超大规模市场的优势。

成熟健全的医疗保障体系是促进内需、构建新发展格局的重要支撑。推动医保高质量发展，解决人民群众看病就医的后顾之忧，可以充分发挥维护社会和谐稳定的重要“压舱石”作用，稳定保障预期，促进释放社会消费；可以引导医疗服务供方合理配置医疗资源，激发医疗机构规范服务、控制成本的内生动力，实现良性竞争，更好地发挥市场机制对医疗资源再分配的功能；可以适应新就业形态大量涌现和人力资源流动常态化，不断提升参保缴费、医保关系转移接续、异地就医服务的便捷性，助力新业态、新经济健康发展；可以充分发挥战略购买作用，通过集中带量采购和竞争性目录准入，对接供给侧结构性改革，净化医疗服务和医药产业生态，通过医保基金介入集中采购资金回款，降低相关企业运行成本，优化医药领域营商环境。而推动构建新发展格局，又将促进医保高质量发展，形成相辅相成、良好互动的格局。

 

准确把握新发展阶段医保高质量发展的要义和内涵

 

新时代新阶段的发展必须贯彻新发展理念，必须是高质量发展，经济、社会、文化、生态等各领域都要体现高质量发展的要求。

新时代我国社会主要矛盾转换的重要判断，揭示了我国转向高质量发展的本质，是要从“物质”生产体系转向“以人民为中心”的消费升级、生活质量跃升、获得感满足感提高的可持续发展轨道。医疗保障是经济社会的重要组成部分，实现高质量发展更是其中之意。站在新的历史起点，应深刻认识到，医疗保障从“有没有”到“好不好”的高质量发展过程，就是践行新发展理念，着力落实新时代深化医疗保障制度改革各项任务的全过程；是以创新为根本动力，补齐医保领域体制机制短板的全过程；是把协调作为内在要求，统筹医疗、医保、医药以及生育政策、老龄事业协同发展的全过程；就是把开放作为新引擎，积极支持商业保险、慈善机构、企业工会等社会各方共同构建多元化协同治理新格局的全过程；是把共享作为根本目的，瞄准解决医保领域人民群众最关心最直接最现实的利益问题，确保广大人民群众共享改革发展成果的全过程。

医保高质量发展的基本内涵可以概括为五个“更加”。一是更加公平。促进共同富裕，强调全面覆盖，应保尽保，强调城乡间、区域间制度政策统一，强调权利义务对等，坚持底线思维，既对困难群众实施倾斜保障，又反对泛福利化倾向，确保发展成果惠及全民。二是更有效率。要用同样的资金投入，购买到更多、更好、更优质的医药服务。三是更可持续。强调医保制度和基金的自我平衡能力建设，强调医保与经济社会协同发展，实现企业个人政府责任的均衡。四是更加安全。强调协同推进医保与医疗的发展，确保基金安全运行，不发生系统性和全局性风险。五是更加便捷。强调减少群众的时间成本，医保服务流程简洁、方便可及和办理的无感化，强调人性化服务，更加适应老年人等特殊人群需求。

 

着力以精细化管理推动医疗保障事业高质量发展

 

“十四五”时期，新发展阶段和新发展格局决定了通过增量投入来促进事业发展的空间越来越窄，对精细化管理的要求会越来越高，支撑医保精细化管理的基础条件也会越来越实。抓工作要下足“绣花功夫”。医保工作立足“向改革要红利、向管理要效益、向创新要活力、向服务要满意”，在政策落地过程中，下足管理的细功夫、精功夫，从细处着手、从微处着眼，用精细化管理去解决发展的现实问题，去巩固改革成果，为人民群众带来真真切切的获得感、幸福感和安全感。

严格落实待遇清单，防止自行其是。国家医疗保障待遇清单制度已正式施行，确定了基本保障内涵，厘清了待遇支付边界，明确了政策调整权限，规范了决策制定流程，是全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的具体举措，对中国特色医疗保障制度进一步成熟定型具有里程碑式的意义。要站在讲政治的高度，严格按照杜绝增量、规范存量的要求，落实清单规范和政策衔接，自觉维护国家医疗保障制度“一盘棋”。

更加关注政策落地，防止“一纸空文”。各级医保部门成立以来，我们持之以恒地推进改革，做了很多以前不敢想、不敢做，也做不成的事情。但真正让人民群众有获得感、幸福感和安全感，还需要大量的精细化管理工作来推动政策落地。比如：建立居民门诊“两病”用药保障机制，让更多患者享受到这项改革红利，还需要在确保精确准入的前提下，进一步加强宣传、规范流程、简化手续，方便参保人，力争实现参保患者待遇全覆盖，促进做好患者健康管理；个别医院单方面认为统筹记账与依协议支付差额部分属于医保基金拖欠，仍有宣传医保规定住院15天必须出院，药店宣传患者住院后医保会优先使用个人账户代替统筹支付，这些问题都是由于政策宣传落实不到位、工作不细不实，导致人民群众对医保工作的误解和曲解。还包括带量采购改革、靶向抗癌药等高值药品纳入医保、异地就医提质增效、执行政务服务事项清单等等一系列政策制度落地实施，都需要我们在大刀阔斧式改革后，拾起“绣花针”，一针一线地缝就保障百姓健康的衣衫；否则，再好的政策也只是“镜中花”、“水中月”，让群众感到看似近在眼前，却又形同幻影。

更加关注现有法定制度，防止好高骛远。创新是引领发展的第一动力。医疗保障管理工作要不断适应新的环境，在现有法定制度框架内去探索创新，落实好现有政策待遇再去谋求创新。个别地区、个别同志在工作理念上还存在误区，认为只要别的地区没做到的我先做到了，就是创新，就是成绩，却无视对百姓承诺的现有政策、现有待遇还存在一扇扇玻璃门、旋转门，无视这种创新可能引发更多的待遇攀比和群体失衡。这种形式主义、不实之风，将在今后的工作中加以克服解决。

更加关注知识更新，防范能力危机。医疗保障管理服务是一项复杂的系统工程，专业覆盖领域广，特别是近年来随着改革节奏加快，医保领域专业知识更新频度也大幅加快，DIP、DRG、云平台、数据中台等新名词不断呈现在我们的业务工作中，每一个新名词背后都代表着一整套的技术方案、标准规范和知识体系。

作为各级医疗保障事业的核心管理人员，应积极顺应时代节奏、加快知识更新、优化知识结构、拓宽眼界视野，做到主要领导要了解，分管领导要熟悉，负责同志要精通，化危机感为学习新知识、落实新任务、实现新发展的不竭动力。

更加关注绩效管理，防止泾渭不分。党的十九大报告作出全面实施绩效管理的工作部署。医保精细化管理的核心是通过实施有效的绩效管理，充分调动各级医保部门积极性，充分发挥激励先进、鞭策后进的作用。积极探索在科学标化人口结构、慢性病发病率、医疗资源供给能力等的基础上，有效量化比较下级行政区域间的精细化管理水平和基金运行效率，将评价结果作为提升统筹层次过程中，实施基金调剂和转移支付资金分配的基本依据。并探索将绩效管理应用到行风建设、项目资金使用、医疗机构考核等更多医保管理领域中，树立“花钱必问效，无效必追责”的责任意识，杜绝管与不管一个样，管粗管细一个样。

更加关注长效机制，防止措施行动“一阵风”。两年来的工作实践证明，基金监管永远在路上，随着明显的欺诈骗保方式被打掉，新的欺诈骗保方式已变得更加隐蔽，丝毫的工作懈怠，都将导致老百姓的“救命钱”成为任由骗取的“唐僧肉”。强化医保基金监管，全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，将日常监管工作深入到每家医院、每名医生、每个病例，时刻保持强大震慑力，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，切实提升医保领域综合治理水平，确保基金安全高效、合理使用。

奋楫扬帆新征程，砥砺创新再出发。辽宁医保人将以更加饱满的热情、更加昂扬的斗志、更加务实的作风，凝心聚力、知重负重，在加快推进全省医保事业高质量发展实践中开拓创新、积极作为, 为更好保障人民群众身体健康和生命安全，促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新的更大的贡献！